金涛运用膏方治疗过敏性咳嗽经验

戚赟捷 虞燕婷 金涛

（浙江中医药大学·杭州 310053）

过敏性咳嗽（Atopic Cough，简称AC）也称变应性咳嗽，目前AC定义为临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应性的因素，抗组胺药及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸粒细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为过敏性咳嗽[1]。但近年来，由于环境污染及食品安全问题，过敏性咳嗽的发生率正在逐年上升，成为临床上常见的疾病。而临床上，由于诊断不明或漏诊误诊，导致患者服用过量抗生素、糖皮质激素的案例也屡见不鲜[2]。长期无疗效的服药对患者的身心都具有极其不良的影响。

金涛教授是浙江省中医院主任中医师，硕士生导师，从事临床工作30余年，致力于内科疾病的防治，尤擅长各类内科疑难杂症，特别是在运用中医药治疗过敏性疾病方面，积累了丰富的临床经验，创立了自己的治疗方法，临床收效甚佳。现笔者将其整理如下：

1 AC的病因病机及辨证论治

金师认为，过敏性咳嗽病因复杂，多是遗传因素、免疫因素和外界因素共同造成。外界因素包括感染致病菌、接触过敏源、遭遇寒冷、过度活动以及环境污染因素等。这些病因均能导致机体在遭遇邪气之后，上袭于肺，肺气上逆而咳，肺久日咳，累及他脏，咳嗽经久不愈。临床上，金师将疾病归纳为以下四个证型：

1.1 肝旺肺虚

肺属金，肝属木。久咳伤肺，则肺气虚，肺金无以制肝木，木火刑金。临床可见阵发咳嗽，咳时面赤，痰少或常感痰滞咽喉，难以咳出，质粘，或痰如絮状，咳引胸胁胀痛，咽干口苦。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边尖红，舌苔薄黄少津，脉弦数。临床上金师多选用桑白皮汤合柴胡疏肝散加减，疏肝理气，清肺止咳。如咳久伴头痛头晕者，可加天麻、钩藤；便秘者，加莱菔子、五味子；若肝火旺盛、口苦目赤，可酌情加焦山栀、炒黄芩；若肝火灼肺，咳嗽较甚，可加海浮石、青黛、焦山栀等。

1.2 肺阴虚证

咳嗽日久，肺气亏虚，肺主一身之气，气虚推动无力，肺属上焦，津液等无以被输送到肺，久之则致肺阴不足。肺阴不足，失于濡润，则肺失清肃，肺气上逆，可见干咳无痰或痰少难咳；虚火灼络，络脉受损，血离脉外，可见痰中带血；阴虚火灼于咽喉，可见咽痒、声嘶等；虚火内炽，可见形体消瘦、五心烦热、午后潮热、口干咽燥、舌红少苔，脉细数。金师多用沙参麦冬汤合二至丸加减，补益肺肾、滋阴止咳。如痰中带血，可加藕节炭、仙鹤草等；痰少难咳，咽喉痒甚者，可加川贝母、知母、天花粉等。

1.3 肺脾两虚

肺属金，脾属土，肺虚久咳，肺气虚弱，子病及母，脾气亦随之减弱；脾气亏虚，无以运化水谷精微，致肺气不足。两脏互相影响，一方受损必定会累及另一方，形成恶性循环。故临床表现为：咳嗽气喘，咳嗽声小，少痰或痰质清稀，神疲乏力，少言，食少纳呆，腹胀，便溏，面色苍白或 白，舌淡苔白滑，脉弱。金师用生脉饮合六君子汤，补脾益肺，益气生津。

1.4 肺肾阴虚

肺病久而累及肾，肺肾同病。肺阴虚则可见咳嗽痰少或痰中带血、咽痒声嘶、消瘦潮热等；肾阴不足，腰膝失于濡养，则腰膝酸软，阴精不足，精不化血，可见月经量少，虚火内炽，灼伤脉络，则可见经期延长或崩漏，扰动精室则可见遗精。舌红少苔，或无苔，脉细数。金师多用六味地黄丸合沙参麦冬汤加减，滋补肺肾。若咳嗽气喘，可加杏仁、蝉衣、百部、紫菀等；若病久肾虚无以继力，可加制黄精、蛤蚧、冬虫夏草等。

2 应用膏方治疗AC证治要点

膏方是将中药反复煎煮熬取，将汁浓缩后，加入蜜或胶类药制成的一类半流质状的剂型，因其加入了贵重滋补品而又被称为大补膏、膏滋，被认为是养生佳品。金师拥有多年的膏方开具经验，他认为，膏方不仅是作为养生补药，同时，在治疗上也具有很大价值，特别是针对病程长、病变范围波及全身且病理机制复杂的疑难杂症，运用膏方进行治疗，可取得较为理想的效果。

金师认为，过敏性咳嗽的发生与先天遗传和后天感受外邪均有密不可分的关系，病变部位可广泛分布于五脏，正如《素问·咳论篇》言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”但病变主要还是在肺肾两脏，可累及其他三脏。清·黄元御曾有言：“肺主气，其性降敛，病则降敛失政。”[3]可见，若肺有疾，多见肺气上逆，上逆则为咳。《景岳全书》亦言：“夫外感之嗽，必由皮毛而入，盖皮毛为肺之合，而凡外邪袭之，则必先入于肺，久而不愈，则必自肺而传于五脏也。”五脏中与肺主气关系最为密切的脏腑是肾，肾为一身之本，“肾主藏精”。先天之精来源于父母，故AC的病根便随着先天之精成为“先天之邪”。先天邪气藏于体内，当感受外来邪气时，引动内邪，故而发病。

治疗的重点，金师认为是如何改善患者的过敏性体质，而要实现这个结果，则需要患者的长期配合。但是，临床上许多病人并不耐受长期服用汤剂，因此，膏方是一种非常有效且胜过汤药的方法。膏方是具有大补功能的药材的组成，因此在临床上需要因人而异。也因为膏方具有大补的特性，在诊治开方时，一定要明确诊断，体察阴阳虚实，结合其既往基础疾病，辨证论治，避免过犹不及。

2.1 滋补肺肾，调补气血

肾为先天之本，为人体生命之源，《素问》中提到：“肺者，气之本……其华在毛，其充在皮……肾者，主蛰，封藏之本。”先天之精是禀受于父母的生命遗传物质。先天禀赋受损，必然影响后天功能。肺为娇脏，易感受外邪，也容易被其他脏腑所累，引发疾病。《外经微言》道：“盖肺居上焦，诸脏腑之火，咸来相逼，苟非肾水灌注，则肺金立化矣。所以二经子母最为关切。无时不交相生，亦无时不交相养也。是以补肾者必须益肺，补肺者必须润肾，始既济而成功也。”明代医家张介宾亦曾言：“当眷眷以元气为念，必使元气渐充，庶可望其渐愈。”[4]故在治疗AC时，金师认为，肾为五脏阴阳之本，在补肾时需辨明肾的阴阳虚实；肺为娇脏，“非轻不举”，用药宜清宣发散，切忌大补，容易腻碍脾胃，使精气不上交于肺，反不利于疾病。同时宜稍补肺阴，如南沙参、北沙参、麦冬等；若兼见鼻炎或瘾疹则应清疏肺热，如荆芥、白芷、防风等。同时适当配比理气补血药，调和营卫。

2.2 疏风清热，化痰解毒

金师认为，过敏性咳嗽患者大多禀赋有异，遇上致病因素即可发病。致病因素则较为广泛，如外感六淫邪气、内在病理产物致病或是外感毒邪。六淫中以风邪为最，因风性轻扬开泄、易袭阳位，故而风邪致病多见于头面部与卫表，容易袭肺。内在病理产物中当属痰饮为首要因素，明代医家张介宾有言：“痰则无处不到……无处不到而化为痰者，凡五脏之伤皆能致之。”[5]因其致病广泛，变化多端，且易受体质影响，在过敏性疾病中，尤为重要。至于毒邪，因其针对每位患者具有特异性，不可一概而论，治疗上可配伍少量清热解毒药，并嘱患者避免接触致病毒邪，以防疾病反复。

2.3 四诊合参，辨证论治

由于膏方制作复杂且代价高昂，服用持续时间较长，故要求医师在开具膏方时能够全面掌握患者病情，辨证论治地开方。临床上，可见过敏性疾病表现多样化，某些AC患者并非仅以咳嗽为主诉，同时还夹带其他症状，存在其他疾病，如过敏性荨麻疹、过敏性结膜炎、过敏性鼻炎等。此时，需要对患者进行病史采集和分析，若患者兼有几种疾病共同发作，需分清患者的主病主证。针对患有多种疾病的患者，用药时既要有侧重，又不可偏颇，分清疾病主次，针对性地给药。

3 典型案例

李某，男，66岁，2015年4月26日初诊，患者于2015年3月感冒后咳嗽不止，已排除哮喘、肿瘤、结核等其余疾病。咳嗽为阵发性，夜间明显加重，咳嗽有痰，难以咳出，咽痒口干，喝水后症状未得以缓解。胃纳夜寐可，大便偏干，小便正常。舌质红苔薄，脉沉细。患者自诉近5年来每次咳嗽都需大约4周左右才痊愈。有“酮替酚”、“舒利迭”、“顺尔宁”等服药史，近一年上述药物服用后效果不佳。患者形体消瘦，平素体质可，换季时易感冒。金师认为，肾为五脏阴阳之本，先天禀赋不足，肾虚无以制上，累积肺、脾二脏。肺卫不固，易感外邪。外邪入侵，首先犯肺，肺失清肃，气逆上咳。咳嗽日久，肺阴不足，累及肾阴，导致肾阴不足。金师辨其肺肾不足证，治以补益肺肾，降气止咳，予沙参麦冬汤合六味地黄丸加减：南沙参12g、北沙参12g、炒枇杷叶9g、麦冬9g、鲜芦根15g、甘草3g、桔梗12g、蝉衣6g、炙苏子12g、莱菔子30g、茯苓12g、熟地12g、山药15g、山茱萸6g、泽泻12g、丹皮12g，服7剂。一周后复诊，患者咳嗽好转，夜间仍有咳嗽，咳嗽少痰，胃纳夜寐二便可，故以原方去莱菔子，加玉竹9g，再服7剂。两周后复诊，患者基本痊愈，遇冷后及活动后夜间仍有少许咳嗽，余无殊。建议患者膏方治疗，以改善体质，并预防感冒。金师辨证论治，予滋肾补肺，调补气血，祛风化痰之膏方治疗。组方：大青叶300g、川芎、当归、熟地、茯苓、泽泻各120g、红芪100g、羚羊角、蝉衣、密蒙花、炙苏子各100g、铁皮石斛、蕲蛇各100g、枇杷叶150g 南沙参、北沙参各120g、地肤子300g、炒黄芩150g、煅龙骨、煅牡蛎各300g、虫草2g、泽泻、荆芥、防风各100g， 另加鳖甲胶250g、黄明胶250g、木糖醇15g收膏。早晚各1次，饭后半小时服用。感冒时停用。3个月为一个疗程，至2015年9月20日复诊，咳嗽已治愈，咽痒情况好转。服药期间未有感冒。

按语：过敏性咳嗽病因复杂难辨，然万变不离其宗。肺肾不足是其根本，感受外邪后引起咳嗽经久不愈。正所谓“阳常有余，阴常不足。”临床上需要关注患者的阴虚情况，结合其病史，辨证论治。有必要时可施以大补膏药，可取得较好疗效。

[1]钟南山,朱元钰,王辰,等.呼吸病学进展教程[M].北京:中华医学电子音像出版社, 2006: 158-161.

[2]张春林.过敏性咳嗽误诊为咳嗽变异性哮喘25例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(33):184.

[3]黄元御. 黄元御医学全书[M]. 太原:山西科学技术出版社,2010.9:22-24.

[4]李志庸. 张景岳医学全书[M]. 北京:中国中医药出版社,2002:1114-1115.

[5]李志庸. 张景岳医学全书[M]. 北京:中国中医药出版社,2002:1259-1260.