肝静脉阻断在肝切除术中的应用体会

雷 达 王 钢 赵利锋 朱海林 杨彦伟

肝静脉阻断在肝切除术中的应用体会

雷 达 王 钢 赵利锋 朱海林 杨彦伟

目的 分析肝切除术中第一肝门阻断与第一肝门合并选择性肝静脉阻断对术中出血的影响。方法 选取肝癌合并肝硬化患者73例，依据血流阻断法分为2组，接受第一肝门阻断法为A组（n=38），接受第一肝门阻断合并肝静脉阻断为B组（n=35）。观察2组患者手术情况、并发症情况。结果 2组患者在手术时间及血流阻断时间上差异无统计学意义，但B组患者术中出血量明显少于A组患者（P＜0.05）。结论 第一肝门合并选择性肝静脉阻断较单纯第一肝门阻断止血效果有明显的改善，值得临床应用及推广。

肝占位性病变；肝切除术；肝静脉阻断

近年来，第二肝门区肿瘤切除率不断提高，其相应并发症的发生率也不断提高，肝脏切除手术中可能会引起空气栓塞以及大出血等情况。采用经典全肝血流阻断的技术虽然可以减少或者是避免出现空气栓塞或是大出血的症状，但可能会造成全身血流动力学的紊乱，不利于患者康复。采用肝静脉阻断技术则可以较好的避免这一情况。本研究对2009年1月～2014年11月陕西省宝鸡市中心医院肝脏切除手术中对第一肝门阻断与第一肝门阻断合并选择性肝静脉阻断对术中出血影响的资料进行比对，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月～2014年11月陕西省宝鸡市中心医院收治的肝癌合并肝硬化患者73例，其中，4例肝血管瘤患者，3例肝内胆管结石患者，其余均为原发性肝癌患者，且符合肝脏部分切除术的适应证。依据血流阻断法分为2组，接受第一肝门阻断法为A组，接受第一肝门阻断合并肝静脉阻断为B组。A组38例，其中男20例，女18例；平均年龄（54.5±4.3）岁；肝功能Child分级A级35例，B级3例。B组35例，其中男19例，女16例；平均年龄（53.9±5.6）岁；肝功能Child分级A级32例，B级3例。2组患者一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法 患者均全麻后取仰卧位，取右肋缘下斜切口，充分游离患侧肝脏，以电刀在肝脏表面标记切除区域后，行肝血流阻断，沿切除线采用超声刀离断肝实质，钳夹结扎管道的方法切除肝脏，放置引流管。根据术中情况行血管阻断术。A组：充分游离肝脏，在离断肝实质时，采用预先放置于第一肝门处的阻断带将肝十二指肠韧带全部阻断（Pringle法），每隔15～20min放开10min，采取选择性半肝阻断，充分暴露肝脏第一肝门，下降肝门板，分离左右肝蒂，分别引入左、右肝蒂阻断带进行阻断。B组：如A组法阻断留置第一肝门阻断带后，解剖第二肝门，根据手术需要分离出肝右静脉或肝中及肝左静脉合干（因肝中及肝左静脉为一合干分出，术中分别游离较困难，故行左肝手术阻断肝静脉时一并将合干阻断）分别留置肝门阻断带。

1.3 观察指标 观察并比较 2组患者手术情况及并发症情况。出血量计算采用称质量法，即测定纱布吸收以及吸引器吸取的总量[1-2]。

1.4 统计学方法 对本组研究的数据采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者手术情况比较 A组手术时间为（3.2±0.5）h，术中出血量为（553.6±115.5）mL，血流阻断时间为（25.6±3.7）min；B组手术时间为（3.4±0.6）h，术中出血量为（376.6±70.6）mL，血流阻断时间为（24.8±4.1）min。2组患者在手术时间及血流阻断时间上差异无统计学意义，但B组患者术中出血量显著少于A组患者（P＜0.05）。

2.2 并发症情况 A组患者术后出现2例切口感染，1例肺部感染；B组1例切口感染，1例胆漏。2组间并发症发生率比较差异无统计学意义。

3 讨论

肝脏占位性病变是我国的多发病，目前，通过麻醉降低中心静脉压[3]及肝血流阻断技术的出现及发展，术中出血问题得到很大改善。肝血流阻断技术主要分为入肝血流阻断、全肝血流阻断、区域性肝血流阻断，但由于肝脏解剖学结构特殊，血流分布密集[4]，因而术中如何有效地阻断血流是确保手术成功的关键之一[5]。

但第二肝门解剖较为复杂，且分离中易出现肝静脉撕裂出血，有学者提出，第二肝门解剖、阻断的关键在于熟悉以下几个解剖标志：(1)腔静脉韧带；(2)腔静脉窝；(3)腔静脉韧带与肝左叶脏面的间隙[6-8]。术中第一肝门留置阻断带后，如行右半肝手术，则充分游离右肝周围韧带，将肝脏向左上方抬起，进行钝性分离下腔静脉前缘，结扎肝短静脉，自下向上直至肝-腔静脉韧带，钳夹离断该韧带后才可从下方接近肝右静脉，沿下腔静脉前缘钝性分离至肝右静脉左侧，放置阻断带。如行左半肝手术，切断左三角韧带、冠状韧带后向右翻起左外叶，结扎切断肝后下腔静脉前面的肝短静脉，分离出Arantius管，于头端将其结扎离断，向下牵拉，分离出肝中及左肝静脉合干，留置阻断带。其解剖要点为右肝需离断肝-腔静脉韧带，左肝需离断Arantius管。

综上所述，第一肝门合并选择性肝静脉阻断较单纯第一肝门阻断止血效果有明显的改善，操作中注意要点，应可避免损伤，为临床中较好的肝血流阻断法。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.20.016

陕西 721006 宝鸡市中心医院 （雷达 王钢 赵利锋 朱海林杨彦伟）