股骨 粗隆间 骨折髓内 内固定 治疗进展

魏建仝张钟苏秦柳晔王勇平*

股骨 粗隆间 骨折髓内 内固定 治疗进展

魏建仝1,3张钟2苏秦柳晔4王勇平3*

股骨粗隆间骨折 (intertrochanteric fracture of femur,IFF)占髋部骨折的近一半，多见于老年患者。IFF的治疗方式包括保守治疗和手术治疗。回顾髓内固定治疗股骨粗隆间骨折的相关文献并分析各种治疗方法的临床应用、优势、手术难度及并发症。总结髓内内固定治疗股骨粗隆间骨折进展。

股骨粗隆间骨折；髓内固定

股骨粗隆间骨折是指股骨大粗隆到股骨小粗隆之间的骨折，发病率高，占髋部骨折的近一半[1]，多见于老年患者[2]。随着社会老龄化进程的加快，IFF的发生率将逐年增高[3]。发病原因主要是下肢过度旋转以及摔倒时股骨大粗隆直接碰地时所伤。IFF的治疗方式包括保守治疗和手术治疗，不管何种方式治疗，其目的都是恢复患肢的解剖力线，促进骨折在适当的解剖位置愈合，进而使患肢的功能得到改善，以此提高患者生活质量[4]。本文复习了近年来国内外有关文献，就IFF的髓内治疗状况作一综述。

1 临床表现及诊断

IFF患者的临床表现，一般表现为股骨粗隆部的肿胀、瘀斑、疼痛伴髋关节或患肢活动受限，特殊表现因骨折端的稳定性不同表现各异，通常稳定型骨折患肢畸形不明显，不稳定型骨折患肢可出现外旋畸形、短缩畸形，外旋角度有时能呈直角。依据病史、查体、影像学检查可诊断，X线可对骨折分型做出判断，对于复杂骨折可行髋关节CT三维重建以进一步明确骨折分型。

2 骨折临床分型

IFF有许多种分型方法，无论是哪一种分型方法都要简单明了，有利于临床工作，并且能够显示治疗效果，才能有临床意义。目前IFF临床应用的分型主要有Evans分型(1949)，Ramadier分型 (1956)，Ender分型 (1970)，Tronzo分型(1973)，Jensen分型 (1975)，AO分型 (1981)。当前临床工作中，Evans分型[5]和AO分型[6]应用最为广泛。

2.1 Evans分型

Evans认为IFF稳定的关键在于股骨粗隆间后内侧骨皮质是否连续以及复位后骨折断端是否稳定，1949年 Evans依据骨折线的走形、骨折断端是否稳定以及复位后骨折再次发生移位的可能将IFF分为两型。Ⅰ型：顺粗隆间骨折，占92%。Ⅰa型：无移位，稳定型骨折，占65%；Ⅰb型：小粗隆骨折，移位，能复位，稳定型骨折，占7%；Ⅰc型：小粗隆粉碎性骨折，移位，不能复位，不稳定型骨折，占14%；Ⅰd型：Ⅰc型骨折合并大粗隆骨折，不稳定型骨折，占6%。Ⅱ型：反粗隆间骨折，不稳定型骨折，占8%。

2.2 AO分型

1981年国际内固定研究学会 (AO)将IFF归入其全部骨折分型体系中，属 A类骨折。A1型：粗隆间简单骨折：A1.1：断端略移位，无嵌插；A1.2：断端移位，有嵌插；A1.3：骨折线至小粗隆下。A2型：粗隆间粉碎骨折：A2.1：骨折部位中间有一个分离骨折块；A2.2：骨折部位中间有数个分离骨折块；A2.3：粉碎骨折范围超过小粗隆下10mm。A3型：大、小粗隆间骨折：A3.1：简单斜形骨折；A3.2：简单横形骨折；A3.3：粉碎性骨折，骨折线涉及骨干。

3 髓内固定系统

3.1 Ender钉

Ender钉于20世纪70年代应用于临床，是一种弧形可弯曲的髓内钉，将多根髓内钉置于髓腔中，呈扇形分布，应力能够均匀分布，此手术操作简单，对机体损伤小，出血也较少，有髓内内固定的生物力学优势，但固定强度不够，髓内钉容易退出，导致骨折移位，而影响髋关节功能，使髋内翻的发生率增加，现临床已应用很少。

3.2 Gamma钉

1989年法国人Grosse开始应用Gamma钉来治疗IFF，并取得了一定的临床效果，Gamma钉由1枚髓内主钉、1枚近端拉力螺钉、1枚近端防旋钉帽以及2枚远端锁定螺钉所组成，近端防旋钉帽能够有效的防止近端拉力螺钉轴向旋转，远端 2枚锁定螺钉能够防止髓内主钉的旋转、下沉，Gamma钉具有力臂短、抗弯应力强等优点，能够防止髋内翻的发生和抗旋转作用[7]，Gamma钉广泛用于各种类型的IFF[8]，但术后出现了较多的并发症，如近端拉力螺钉切割股骨头、髓内主钉断裂、远端锁钉断裂以及股骨干远端疲劳骨折等[9]，目前改良的第三代 Gamma钉具有一定的优势，但对大粗隆粉碎骨折的IFF还是要谨慎使用[10]。

3.3 股骨近端髓内钉 (proximal femoral nail,PFN)

Gamma钉应用于临床后，出现了很多术后并发症，鉴于Gamma钉的缺点，AO于1996年设计出了PFN，PFN由1枚髓内主钉、1枚近端拉力螺钉、1枚近端防旋螺钉和2枚远端锁定螺钉所组成，PFN不但具有Gamma钉杠杆力臂短、弯曲力矩小、抗弯应力强的优点，近端增加的防旋螺钉提高了抗旋能力，使近端的稳定性得到加强[11]，并且远端2枚锁定螺钉距离髓内主钉尾部较远，减少了远端股骨干应力集中的现象，降低了股骨干远端疲劳骨折的风险[12]，另外，PFN髓内主钉直径较Gamma钉小，长度比Gamma钉长，近端2枚螺钉较细，置入时对周围软组织损伤小，尤其是对股骨近端外侧壁破坏小，从而减少局部血液循环被破坏，有利于骨折愈合[13]，适用于各种类型的IFF[14]，但CalderónA[15]报道使用PFN与DHS治疗IFF时，短期内PFN能取得良好的固定，中期PFN与DHS达到的效果一样，在PFN使用过程中也暴露出一些缺点，当股骨颈螺钉与拉力螺钉有1枚退出时，另外一枚螺钉就会向前穿透股骨头，即所谓的" Z"字效应，对于严重骨质疏松患者亦不宜选用 PFN固定，因为近端拉力螺钉和防旋螺钉与疏松的股骨头内骨质难以达到稳定的固定，容易导致股骨头内骨质发生退化并造成股骨头塌陷、坏死的危险。

3.4 股骨近端防旋髓内钉 (proximal femoral nail antirotation, PFNA)

PFNA是在PFN的基础上面设计的，PFNA不但保留了PFN的优点，还在设计上面进行了进一步改良，PFNA主钉的外翻角设计成6°，近端拉力螺钉由PFN近端2枚螺钉变成1枚螺旋刀片拉力螺钉，远端锁定螺钉与主钉尾部的距离相对增加，此设计符合人体股骨近端的解剖学结构，更加有利于主钉插入股骨髓腔，近端螺旋刀片拉力螺钉具有宽大的表面积，能够增加受力面积，且螺旋刀片拉力螺钉置入时，不需要钻孔，无形之中减少了股骨头内骨松质的丢失，同时螺旋刀片拉力螺钉置入过程中，能够逐步压紧松质骨，使疏松的骨质变的结实，能够更好的与松质骨锚合，防止旋转，从而提高了稳定性[16]，并且 PFNA能有效避免单钉系统对股骨头的切割以及双钉系统的"Z"字效应[17]，有文献报道PFNA在治疗IFF时能显著降低内固定失败率，减少手术后并发症，适用于各种类型的IFF[18]。在PFNA的临床使用过程中，出现了螺旋刀片拉力螺钉切出股骨头的情况，出现这种情况的原因主要是尖顶距 (tip-apex distance,TAD)过小造成的[19]，基于这种情况，有学者提出利用螺旋刀片拉力螺钉尖端与股骨头半径中点间的关系可获得对TAD的有效掌控，对预防螺旋刀片拉力螺钉退出、切出股骨头等并发症有重要意义[20]。

3.5 股骨近端可膨胀髓内钉 (expandable proximal femoral nail,EPFN)

EPFN是由以色列一家公司在PFN的基础上研制并应用于临床，并取得了良好的初期疗效[21]，EPFN设计有如下特点：髓内主钉由4根径向辐条组成，植入髓腔注入生理盐水加压后，主钉顺应髓腔形状而膨胀，每根径向辐条都与髓腔内壁紧密贴服，能够达到髓腔内自锁，避免了应力集中现象；股骨头栓钉由3根径向辐条组成，当注入生理盐水加压膨胀后，能够压紧股骨头内松质骨，使疏松的骨质变的坚实，提高了抗旋性；远端不需要锁定。王伟等[22]报道用EPFN治疗IFF具有手术时间短，出血量少，对机体损伤小的优势，EPFN也有不足之处，它是通过注入生理盐水加压而膨胀的，压力如果控制不当，可导致股骨干皮质骨劈裂[23]。

3.6 Intertan

Intertan是施乐辉公司生产的新一代髓内钉，是专门针对 IFF所设计的。髓内主钉近端有4°的外翻角，有利于进钉，且近端横断面设计成梯形，置入髓腔时，能够加强抗旋稳定性，同时提高了外侧壁的支撑作用；近端有拉力螺钉与加压螺钉，2枚螺钉联合交锁，加强了抗股骨头旋转作用，当加压螺钉置入过程中，通过加压螺钉与拉力螺钉之间的咬合螺纹，能够带动拉力螺钉做轴线移动，能够有效的将抗旋应力转变为对骨折断端的线性加压，从而明显增强了抗切出力，且2枚螺钉联合交锁能够避免发生"Z"字效应；髓内主钉远端设计成分叉样，这样能够分散远端的应力集中现象，降低了股骨干远端疲劳骨折的风险；近端髓内主钉内空心锁定设计，通过置入稳定螺钉，能够使联合交锁钉和髓内主钉成为一个整体，可有效避免退钉现象，从而防止股骨颈短缩[24]。洪全明等[25]报道Intertan治疗IFF的适应症为各种类型的IFF，尤其适用于不稳定型IFF以及合并骨质疏松的IFF患者。Huang Y等[26]报道Intertan生物力学性能优越，是一种治疗IFF的理想内固定物。在Intertan的使用过程在，也暴露出一些缺点:对股骨髓腔扩髓时可造成大量骨丢失以及破坏髓腔内骨膜的血运而影响骨折的愈合；2枚交锁螺钉置入时也会造成股骨头颈内大量骨丢失，容易导致股骨头内骨质发生退化并造成股骨头塌陷、坏死的危险。

4 小结与展望

随着老年IFF发生率逐年增多，内固定材料不断更新，以及患者对生活质量要求的不断提高，IFF手术方法和内固定材料选择方面，还存在很多争议。每一种固定材料都有自己的优点，适用于解决自己相对应的IFF的类型，每一种固定材料也有自己的缺点，不可能解决所有IFF的类型。总之髓内固定治疗对机体创伤小，对软组织损伤小，对骨折端影响小，不破坏骨折断端的血液供应，更有利于骨折的愈合。虽然目前国内外有很多文献对IFF不同的手术固定方法进行了临床研究探讨，但仍然缺少可靠数据支持。笔者认为，希望通过收集、整理、归纳既往治疗IFF的临床资料，并进行大规模的临床病例分析，制定出一个综合有效的治疗IFF的统一标准，才有可能从根本上解决临床上对IFF处理办法的争议问题。

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Progress in the treatment of Intertrochanteric fracture of femur with intramedullary fixation

Wei Jiantong1,3,Zhang Zhong2,Su Qinliuye4,et al.1Department of Orthopaedics,the People's Hospital of Zhangye City,ZhangyeGansu,734000;2West ChinaHospital,Sichuan University,Chengdu Sichuan,610041;3 Department of Orthopaedics,College of the First Clinical Hospital,Lanzhou University,Lanzhou Gansu,730000;4 Department of Pathology,the People's Hospital of Zhangye City,Zhangye Gansu,734000,China

Intertrochanteric fracture of femur mostly occur in elder patients,which shares approximately half of hip fracture.The management of IFF includes conservative therapy and surgical intervention.Related literature concerning the intramedullaryfixationof IFFwasreviewed and analyzed in termsof clinical application,advantage,surgicaldifficulties, and complications.The objective of this study is to summarize the progress on the intramedullary fixation for intertrochanteric fractures.

Intertrochanteric fracture;Intramedullary fixation

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.021

swgk2015-03-0052

魏建仝(1985-)男，硕士研究生，住院医师。研究方向：关节及脊柱外科工作。

*[通讯作者]王勇平(1976-)男，博士，副主任医师。研究方向：关节外科及骨科生物材料。

2015-03-16)

1张掖市人民医院骨科，甘肃张掖734000；2四川大学华西医院，四川成都610041；3兰州大学第一临床医学院骨科，甘肃兰州730000；4张掖市人民医院病案室，甘肃张掖734000