胸骨旁胸壁结核的外科治疗体会

天津市海河医院（300350）韩东 宁晖 孙顺兴

胸壁结核为常见的肺外结核病类型，中青年多发，绝大多数为肺、胸膜等处结核感染经淋巴管感染肋间或胸骨旁淋巴结所致，多形成脓肿，需要通过手术治疗。我院自2009年10月～2015年4月共收治胸壁结核患者94例，经过手术治疗甲级愈合率达83%，随诊中9例患者出现复发，复发率9.5%，位于胸骨旁（包括双侧胸骨旁线之间、胸肋关节、肋弓及剑突等处）的16例胸壁结核患者中，仅有5例患者为甲级愈合，甲级愈合率仅有31.2%，随诊中7例患者复发，复发率高达44%，可见对于胸骨旁这种特殊部位的胸壁结核，由于其解剖部位的特点，目前治疗效果及预后仍无法令人满意，需引起重视并对此部位胸壁结核患者进行总结分析。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 胸骨旁胸壁结核患者共16例，男7例，女9例，年龄14～67岁；合并肺结核患者9例，伴有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状者7例；病变位于胸骨左侧5例，胸骨右侧7例，胸骨下缘4例；形成脓肿最大4cm×4cm大小，最小2cm×2cm；皮肤完整13例，破溃伴窦道形成3例。

1.2 术前准备 术前给予正规抗结核药物治疗至少2周，化疗药物为: 异烟肼0.3g，每日1次，饭后服; 利福平0.45g，每日1次，空腹服; 吡嗪酰胺0.5g，每日3次，饭后服，6个月；乙胺丁醇0.75g，每日1次，饭后服用。同时加强营养改善患者身体状况后行手术治疗。

1.3 手术方法 手术方式均为气管内插管全身麻醉下胸壁结核病灶清除术。

2 结果

16例患者术后通过加压包扎伤口，积极引流，伤口换药，抗结核等治疗，伤口甲级愈合5例，乙级愈合4例，丙级愈合7例，甲级愈合率仅为31.2%，通过1年的随诊发现复发患者共7例，复发率达44%。

3 讨论

胸壁结核为常见肺外结核病，好发于前胸壁及侧后胸壁的肋骨角及脊柱旁，胸骨旁位置相对少见，根据病史、症状、体征及影像表现等即可作出初步诊断[1]，患者早期常无明显症状，就诊时多已形成脓肿，单纯抗结核药物治疗及穿刺治疗无法治愈，需进行手术治疗，目前手术治疗在绝大多数患者中得到了良好的治疗效果[2]。但作为发生在胸骨旁的特殊部位胸壁结核，与前胸壁及侧胸壁等常见部位胸壁结核相比较，其治疗效果较差，通过本组病例总结+发现伤口甲级愈合率低且复发率较高。

胸骨旁范围包括胸骨左缘、右缘的胸肋关节及胸骨下方肋弓及剑突处，多为骨性结构与软骨结构交界处，阻碍手术视野的暴露，进而影响病灶的清除效果，故手术切口的设计对于手术操作至关重要，可依照前胸壁及侧胸壁等常见部位的胸壁结核，选择延肋骨走行的弧形切口，但存在一定的盲目性，也有报道向肿物内注入染料评估肿物范围[3]或经验性鉴于重力作用将切口设计于肿物中上方[4]。笔者认为对于胸骨旁胸壁结核无法起到良好的指示作用，由于胸壁结核往往伴有窦道形成，且常经窦道与胸廓内脓肿相通，而胸骨旁肋间隙相对狭窄，窦道位置难以确定，故术前彩超对深部脓肿及窦道位置的确定，肋骨的切除，及切口的选定至关重要。对于病变位于胸骨两侧的患者，根据肿物情况及B超指示的窦道位置甚至可以选择纵切口，以利于病灶的清除。

较其他常见部位胸壁结核的手术治疗，胸骨旁胸壁结核手术过程中存在以下特点：①行胸壁结核病灶清除术，术中应彻底清除病灶内脓汁及坏死物，胸壁结核典型影像特点为“哑铃型”中央低密度肿物[5]，胸壁内外坏死组织通过肋间窦道相沟通，因此肋骨多伴有不同程度的破坏，必须彻底切除病变的肋骨，是减少术后复发和伤口不愈合的重要环节。但由于胸骨旁多为胸骨与肋软骨移行及汇合部位，不仅肋骨及肋软骨受累，胸骨也常常受累，去除此部位病变骨性组织较困难，常常无法清除彻底，对手术的进行及预后存在一定的影响；②胸骨旁胸壁结核常累及肋间淋巴结、胸骨旁淋巴结甚至对侧胸骨旁淋巴结，形成干酪样坏死，窦道多且较深，由于周围骨性组织去除困难，造成手术视野暴露不佳，坏死物不易清除彻底，同时病变深部即为纵膈，毗邻主动脉，上腔静脉，乳内动脉及心脏等重要血管脏器，手术风险极大，同时也更增加了手术难度，术中应特别注意避免相应损伤的发生，有时甚至需着重考虑安全性，而不得不牺牲清理的彻底性；③胸骨旁软骨组织丰富，肋软骨血运差，抗感染能力低，也是术后复发的重要原因，因此如肋软骨破坏，切除不宜保守[6][7]。

由于术中将脓肿清除及部分肋骨切除后存在不同程度的腔隙，通常术后伤口需适当加压包扎，加压程度以不影响伤口引流为好。但对于胸骨旁胸壁结核患者受周围骨性组织影响，尤其位于锁骨附近的胸壁结核，可能造成术后压迫不完全，消灭残腔不到位，造成渗出物残留伤口内，影响伤口愈合；对于胸壁结核的引流问题，笔者认为对于创面大，腔隙深的手术，充分引流至关重要，应使用较粗的引流管，配合负压引流也取得了良好的效果；另外，胸骨旁部位的胸壁结核，由于局部皮下组织及肌肉薄弱，以骨性胸壁为主，伤口愈合慢，故术后需注意全身营养，加强抗结核用药，提高患者免疫功能[8][9]。

4 总结

胸壁结核作为临床常见肺外结核病，通过对其各个环节的总结以及手术经验的不断积累，总体达到了令人满意的治疗效果。但通过我们的观察，发现胸骨旁胸壁结核作为一个特殊的胸壁结核类型，虽然发生率较低，但由于其解剖部位的特点，术后的恢复情况并不理想，需要更长的换药时间，同时复发率更高，给患者带来了更多的负担，所以在工作中需重视到此部位胸壁结核的特殊性，以达到更好的治疗效果。