23例脑出血致急性梗阻性脑积水行脑室外引流治疗的效果分析

蔡正华, 王学建

(南通大学第二附属医院 神经外科, 江苏 南通, 226001)

23例脑出血致急性梗阻性脑积水行脑室外引流治疗的效果分析

蔡正华, 王学建

(南通大学第二附属医院 神经外科, 江苏 南通, 226001)

摘要:目的探讨出血性脑卒中导致急性梗阻性脑积水行脑室外引流的手术方法及时机。方法回顾性分析23例急性梗阻性脑积水并行脑室外引流术的患者临床资料。结果急性梗阻性脑积水23例：高血压脑出血并破入脑室致脑积水17例，其中14例行单侧脑室额角外引流术(左侧5例，右侧9例)，3例行双侧侧脑室额角外引流，术后存活16例，1例因并发肺部感染死亡，需二次行脑室腹腔分流术4例；血管畸形脑出血4例均行单侧脑室外引流(左侧1例，右侧2例)， 1例行双侧引流，存活3例，1例因感染最终器官衰竭死亡，其中1例需二次脑室腹腔分流术；脑梗死致梗阻性脑积水2例，行右侧侧脑室额角穿刺引流，1例存活，另1例因脑损伤死亡。结论对于出血性脑卒中导致的急性梗阻性脑积水，脑室外引流术是有效的治疗方法。

关键词:急性梗阻性脑积水; 脑室外引流术; 脑室腹腔分流术

急性梗阻性脑积水是神经外科急症，需要紧急处理以缓解颅内压[1]。目前比较通行的方法是行脑积水脑室外引流术，可以快速缓解颅内压，对于脑出血病例还可以达到引流脑室积血，并可经引流管注入尿激酶等药物达到溶解脑出血，实现治疗的目的，并可明显减少后期脑室腹腔分流术的比例。2010年10月—2013年1月本院神经外科共收治23例急性梗阻性脑积水病例，应用脑室外引流术治疗，取得满意效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

本组23例患者，男14例，女9例，年龄29～72岁，平均43.7岁。临床表现：意识清醒12例，浅-中度昏迷8例，深昏迷3例。高血压脑出血并破入脑室17例，脑血管畸形出血破入脑室4例，缺血性脑卒中2例。全部病例术前均行头颅CT或MRI影像检查，显示梗阻性脑积水，伴或不伴脑室积血。

1.2　治疗方法

所有病例术前均明确存在急性梗阻性脑积水，伴或不伴脑室积血。所有病例均存在颅内高压的相关表现。手术主要采用右侧侧脑室额角穿刺，其中对于单侧脑室积血采用病侧脑室穿刺, 4例存在双侧脑室积血病例行双侧脑室外引流术。

手术方法如下：常规消毒后，平卧位，头部抬高20～30°, 取冠状缝前1 cm, 中线旁开2～3 cm为头皮穿刺点，颅骨钻孔，“十”字形切开硬脑膜，电凝硬膜止血，避开皮层血管，以带针芯穿刺针朝双耳外耳道假想的连线中点穿刺。进针4～6 mm, 有突破感，进入侧脑室额角，拔出针芯可见脑脊液流出，再置入0.5～1 cm。固定引流管，缝合头皮。引流管外接引流袋。高度根据患者的颅内压和引流情况而定。

对于脑室出血多，甚至出现脑室铸型的病例，作者行尿激酶脑室注入促进溶血，加快恢复脑脊液循环。具体使用方法为：将5万U的尿激酶溶于5 mL的0.9%氯化钠溶液中，经外引流管注入脑室内，关闭引流管2 h后，开放引流管，将陈旧性血液、脑脊液排净, 1 d后可再次注入尿激酶溶液。在引流过程中，观察并记录引流量及颜色，必要时可多次注射尿激酶治疗。作者最多共注入4次尿激酶，在后期有5例病例加以腰穿脑脊液置管辅助引流及治疗脑室积血。

本组外引流管最长留置1周，一般3～5 d拔除。在治疗过程中，及时复查头部CT, 出血消失及梗阻缓解，及时夹闭引流管，如1 d以上(>24 h)无颅内压增高表现，且患者意识障碍未加重，则拔除引流管。

2结果

本组共有急性梗阻性脑积水伴或不伴脑室积血病例23例：高血压脑出血并破入脑室17例，其中14例行同侧侧脑室额角外引流术(左侧5例，右侧9例), 3例行双侧侧脑室额角外引流，其中有2例配合使用腰穿脑脊液外引流术，术后存活16例, 1例因并发肺部感染死亡，需后续进一步行脑室腹腔分流术4例；血管畸形脑出血4例，均行单侧脑室外引流(左侧1例，右侧2例), 1例行双侧引流，存活3例, 1例因感染最终器官衰竭死亡，其中1例需二次脑室腹腔分流术；脑梗死致梗阻性脑积水2例，行右侧侧脑室额角穿刺引流, 1例存活，另1例因脑损伤死亡。术后随访头部CT检查，均提示颅内急性脑积水改善。

3讨论

脑卒中导致的急性梗阻性脑积水是神经外科急症，可以造成急性脑脊液循环障碍，脑积水不断增多，脑室系统扩大，张力增加。患者会出现颅内高压的表现，并可出现意识障碍加重，严重者昏迷甚至死亡。神经外科急诊脑室外引流手术处理可缓解脑室压力，引流脑脊液，缓解病情，为进一步治疗争取时间[1-3]。

对于脑卒中导致的急性脑积水的发生原因，作者认为有以下2个原因: ① 高血压卒中或自发性蛛网膜下腔出血等多种原因的出血，导致脑室系统脑脊液的引流及吸收障碍，脑脊液在脑室系统积存，影响脑脊液循环。如出血堵塞导水管、三脑室积血等情况[4-6]; ②高血压脑卒中、脑梗死等原因导致脑肿胀、中线移位、脑室受压等原因，导致中脑导水管等脑脊液循环通路梗阻，产生梗阻性脑积水[7-8]。急性梗阻性脑积水形成后，因为脑脊液循环障碍，颅内压力增加，严重影响患者的生存状态及意识状况，会进一步加重患者病情，严重者会致死。临床上应密切观察病情，必要时行CT等检查，一旦确诊，应积极处理。

本院神经外科2010年10月—2013年1月收治的急性梗阻性脑积水并行脑室外引流术的23例病例，其中高血压脑出血破入脑室17例，血管畸形脑出血4例，脑梗死致梗阻性脑积水2例。双侧侧脑室外引流4例，左侧侧脑室外引流6例，右侧侧脑室外引流术13例。作者对于置管引流的原则是，一般以右侧侧脑室额角外引流为首选，但是对于双侧脑室铸型病例选择双侧侧脑室置管外引流；对于单侧脑室积血，选择病侧脑室置管引流。

对于脑室积血梗阻病例，脑室外引流置管治疗过程中，予以配合注入尿激酶辅助治疗。具体使用方法为：尿激酶5万单位溶于3～5 mL生理盐水，经引流管注入脑室内，夹闭2 h左右，分开引流，视积血量及引流效果，可连续使用数天。但在注入尿激酶后要严密观察病情变化，若患者意识障碍加重、躁动、血压升高，及时开放引流管。若管内有新鲜出血或放管后患者病情无好转，需要及时复查头颅CT。Rohde等[9]早在1995年就报道了在脑室积血行脑室外引流配合使用rt-PA治疗，取得了满意的疗效。2000年Naff等[10]报道了一组12例脑室积血病例行脑室外引流结合尿激酶注射治疗方案，取得了满意的效果。急性脑积水缓解后, 3～5 d内夹闭，夹闭24 h, 如意识障碍未加重，则予以拔除脑室外引流管，一般引流管留置不超过1周。Huttner等[11]在脑室内压力小于或等于20 mmHg达24 h的病例，予以夹闭引流管1 d, 复查头部CT如无脑室系统扩大，则予以拔除引流管。对于后期仍有脑积水病例，则予以行脑室腹腔分流替代，本组有7例需二次行脑室腹腔分流术。

对于脑积血病例，在后期治疗中，配合使用了腰穿置管脑脊液引流术。在早期脑室系统仍处于梗阻状态，尚未再通时，作者进行腰穿行脑脊液置换术辅助治疗，促进脑积血排出。等明确脑室系统不存在梗阻时，尤其在拔除脑室外引流管后，继续配合使用腰穿置管持续引流术。单纯运用脑室外引流术虽然能有效引流侧脑室内积血，但对于脑室铸型、血凝块较大时，仅脑室外引流管毕竟引流有限，尤其对于第三、四脑室的积血病例，接触少、直接作用少，溶解效果不佳，对丘脑下部、脑干等颅内重要解剖结构压迫无法迅速解除，从而影响疗效。而加用脑脊液置换术可协助加速溶解及清除颅内积血，缓解颅内压。

本组病例中有2例发生非脑室系统的感染，最终死亡，但无1例发生脑室系统感染，所以作者认为，注意无菌操作及拔管时间，可以有效地避免颅内感染的发生率。Sykora等[12]研究发现患者在受到刺激性伤害时，能调节机体的应变能力以加强抵抗感染；同时，对于卒中病例的感染主要是尿管留置及肺部感染，而非颅内感染。对于脑卒中导致的急性梗阻性脑积水，及时发现病情，运用脑室外引流术，能够有效缓解病情，为进一步治疗争取时间。对于脑室积血病例，结合尿激酶溶解积血，可以获得很好的治疗效果。脑室外引流术中注意无菌操作、术后病情缓解并及时拔除引流管可以有效地预防颅内感染。

参考文献

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Effect analysis of external ventricular drainage

in treatment of 23 patients with acute obstructive

hydrocephalus induced by cerebral hemorrhage

CAI Zhenghua, WANG Xuejian

(DepartmentofNeurosurgery,TheSecondAffiliatedHospitalofNantongUniversity,

Nantong,Jiangsu, 226001)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore operation method and time of external ventricular drainage for patients with acute obstructive hydrocephalus induced by hemorrhagic apoplexy. MethodsClinical materials of 23 acute obstructive hydrocephalus patients with external ventricular drainage were analyzed retrospectively. ResultsIn the 23 patients with acute obstructive hydrocephalus, 17 patients had hydrocephalus due to hypertensive cerebral hemorrhage broke into ventricles of brain, 14 of them were treated by external drainage of frontal horn of the brain ventricle in one side (5 left sides and 9 right sides), 3 cases were treated by two sides. Of the 14 cases, 16 patients survived after operation, one case died due to pulmonary infection, and 4 cases had to accept ventriculo-peritoneal shunt for hydrocephalus. Vascular malformation hemorrhage was observed in 4 cases, and they were treated with external drainage of frontal horn of the brain ventricle in one side (1 left side and 2 right sides). One case was treated by two sides. Of the 4 patients, 3 cases survived after operation, one case died due to organ failure, and one case had to accept ventriculo-peritoneal shunt for hydrocephalus. Cerebral infarction was observed in 2 cases, and they were treated by external drainage of frontal horn of the brain ventricle in right side. One case survived after operation, and one case died due to brain injury. ConclusionFor patients with acute obstructive hydrocephalus induced by hemorrhagic apoplexy, external ventricular drainage is an effective treatment method.

KEYWORDS:acute obstructive hydrocephalus; external ventricular drainage; ventriculo-peritoneal shunt for hydrocephalus

收稿日期:2014-12-15

中图分类号:R 743.34

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)09-025-03

DOI:10.7619/jcmp.201509007