邓中甲教授临床运用温胆汤经验举隅

罗 菁，贾 波

（成都中医药大学，四川成都 610075）

邓中甲教授，是我校方剂学学科学术带头人，享受国务院政府特殊津贴专家，从事中医临床工作40余年，学识渊博、医术精湛，临床经验丰富，对临床灵活运用温胆汤治疗诸多疑难症有独到见解，应用范围广，效果显著。有幸侍诊师侧，深感受益匪浅，现将其临床加减运用温胆汤的经验浅述如下。

1 对温胆汤的认识

温胆汤最早见于《外台秘要》卷17引《集验方》，方中生姜四两，半夏二两（洗），橘皮三两，竹茹二两，枳实二枚（灸），甘草一两（灸），治“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”。至《三因极一病证方论》中所载3首同名温胆汤中有两方组成完全相同，均在《集验方》原方基础上加茯苓一两半，大枣一个，生姜减为五片［1］。原书卷九记载：“温胆汤治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也。此药主之，又治惊悸。半夏（汤洗七次）、竹茹、枳实（麸炒，去瓤）各二两，陈皮三两，甘草一两（炙），茯苓一两半，右剉为散。每服四大钱，水一盏半，加生姜五片、大枣一枚，煎七分，去滓。食前服。”［2］在本书卷十记载：“温胆汤治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑；气郁生涎，涎与气搏变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，或四肤浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”卷十温胆汤组成与煎服法同卷九［3］。现临床上最常用之温胆汤出自《三因极一病证方论》，邓老认为整方从构成来讲，微微偏凉，但可通过剂量的灵活运用和配伍减少增加清热之力，以治疗痰热引起的各种疾病。

2 病例举隅

2.1 失眠

李某，男，53岁，失眠三年余，入睡困难，梦多易醒，头晕，右耳耳鸣半年左右，精神较差，其余可，舌微红，苔黄厚腻，脉弦滑。辨证为痰热扰心，治以清化热痰、镇潜安神。方以黄连温胆汤加味，拟方予下：黄连 10g，法半夏 12g，竹茹 15g，枳实 15g，陈皮 12g，茯苓 20g，生甘草 3g，生龙骨（先煎）20g，生牡蛎（先煎）20g，炒酸枣仁 30g，柏子仁 30g，珍珠母（先煎）20g，合欢皮15g，夜交藤 15g。4剂，水煎服。二诊：服上方后耳鸣减轻，睡眠状况也有所改善，后以原方加减续服。

按语：本证患者失眠时间较久，且入睡困难，梦多易醒，舌微红，苔黄厚腻，脉弦滑，提示本证为痰热扰心、心神不安之失眠。痰热上扰清窍，可出现耳鸣，头晕。治疗上清化热痰、镇潜安神，方用黄连温胆汤加味。温胆汤中半夏为君，橘红为臣，既可理气行滞，又能燥湿化痰，二者相辅相成，增强燥湿化痰之力，体现治痰先治气，气行则痰消之意。佐以茯苓一方面健脾渗湿，以杜生痰之源；另一方面茯苓擅长平冲降逆，可针对痰气凌心，上扰清阳所致头晕目眩，耳鸣等症。方中竹茹“入胆、胃二经”“竹茹轻可去实，凉能去热，苦能降下，专清痰，为宁神开郁佳品”（《药品化义》），现代《临床中药学》［4］认为竹茹的功效是：清化热痰、除烦止呕。“枳实味苦、酸，寒、微寒，主治胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急、痞痛、逆气、胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。”（《本草经注集》）“枳实，枳壳大抵其功皆能利气，气下则痰喘止，气行则痰满消，气通则痛刺止，气利则后重除”（《本草纲目》）。枳实“消食泻痰，滑窍破气”（《本经逢原》），可见枳实破痰消积、化痰除痞之功显著。临床上邓老常用枳实、竹茹相配或增大二者用量来清化热痰、行气消积。《素问·逆调论》记载“胃不和则卧不安”，二药相配可行气消积，调和胃气，使胃气和则眠自安。方中加入黄连入心经清泻心火，以增强全方清热之力。在黄连温胆汤基础上加入生龙骨、生牡蛎、珍珠母镇心安神，炒酸枣仁、柏子仁、合欢皮、夜交藤养心安神。考虑失眠已久，几组安神药剂量偏大，加大安神之力，方能奏效。

2.2 瘰疬

王某，女，29岁，颈部淋巴结结核，不红不痛，自觉喉中有痰，全身乏力，发热口干，舌偏红，苔薄黄，脉弦数，问及平日脾气易急躁。辨证气滞痰凝、痰郁化热，治以理气化痰、开郁清热、软坚散结。方以温胆汤加半夏厚朴汤加味，药物如下：法半夏12g，竹茹15g，枳实 15g，陈皮 12g，茯苓 20g，生甘草 3g，厚朴15g，苏叶 15g，生姜 3g，夏枯草 15g，连翘 15g，知母15g，黄柏 15g，白芥子15g，浙贝 15g，海蛤壳（先煎）15g，瓦楞子（先煎）15g，莪术 15g。4剂，水煎服。二诊：发热乏力症状有所改善，原方加减续服。

按语：西医所谓颈淋巴结结核，属中医“瘰疬”范畴，如《素问病机气宜保命集·瘰疬论》谓：“夫瘰疬者，经所谓结核是也。或在耳前后，连及颐颌，下连缺盆，皆为瘰疬。”《外科正宗·瘰疬论》言：“瘰疬者，累累如贯珠，连接三五枚。”此案因平日易忿郁恼怒，使肝气失于条达，气机郁滞，津液不得正常输布，痰湿内生，气滞痰凝，壅结颈前，故形成瘰疬。痰湿郁久化热，可见发热口干，舌偏红，苔薄黄，脉弦数。方用温胆汤加半夏厚朴汤加味治疗，半夏厚朴汤原方主治“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”（《金匮要略》），是治疗情志不舒，痰气互结所致梅核气的常用方。邓老用此方考虑颈部淋巴结结核和梅核气病机均为痰气互结，只是病变部位一个在颈项两侧或颌下，一个在咽喉，此方行气散结、降逆化痰，加强温胆汤理气化痰之功。方中加枳实、竹茹化痰软坚散结，夏枯草、连翘清热化痰散结，白芥子、浙贝、海蛤壳、瓦楞子除湿软坚散结，莪术化瘀软坚散结，知母、黄柏清火除烦，诸药合用，既可理气化痰，又可开郁清热、软坚散结。

3 体会

失眠属中医“不寐”范畴，其病位主要在心，与肝、脾、肾等密切关系。邓老谓现在临床所见失眠多病因病情复杂，临床上需辨证论治，之所以多用温胆汤治疗失眠，一是因四川地区湿气本重，湿易困脾，脾困则运化水湿之力不足，湿聚为痰，痰浊内生，郁久而化热，加之人们又嗜食辛辣味厚之物，故临床上失眠常以湿热、痰热为患；正如《古今医统大全·不寐》谓：“痰火扰心，心神不宁，思虑过伤，火积痰郁，而致不寐者多矣。”二是邓老遵从《内经》“胃不和则卧不安”，强调胃气的调和，温胆汤既可理气清热化痰，又可和胃利胆，故临床上见痰热为病之失眠均可用温胆汤加减治疗。但要注意临床上应辨证论治。现代人们工作压力大，所以肝火扰心之失眠以及老年人心肾不交之失眠临床也多见，因其病情复杂，邓老治疗各类型失眠常配伍镇心安神（珍珠母、生龙骨、生牡蛎）、养心安神（炒酸枣仁、柏子仁、合欢皮、夜交藤）、祛痰开窍安神（石菖蒲、远志）等几组安神药一起使用以全面兼顾，加强安神效果。另外，邓老也强调失眠，尤其是失眠已久者病情一般比较顽固，短时收效甚微，需要长期服药方可见效。临床上也要注意配合精神疗法，消除患者顾虑和紧张情绪，保持心情舒畅。

邓老在治疗淋巴结结核、皮下脂肪瘤等属中医无形之痰聚集于身体某处的病证，都常用温胆汤为基础方加软坚散结之药治疗。常用软坚散结药对如枳实、竹茹化痰软坚散结，白芥子、浙贝、海蛤壳、瓦楞子除湿软坚散结，海藻、昆布消痰软坚散结。若兼见热证，配伍夏枯草、连翘清热化痰散结。此类病病程一般较长，考虑病久多瘀，故又常配伍三棱、莪术化瘀软坚散结。邓老强调此类病病程较长，需长期服药治疗，每三月可以复查一次，看包块大小变化。临床上邓老用温胆汤加减治疗此类病证疗效颇佳，使多数患者免除了手术之苦。

综上，我们从温胆汤的来源分析及临床病案举例分析，可见邓老使用温胆汤治疗临床各种疾病且疗效颇佳。“怪病多痰”，温胆汤作为理气祛痰基本方，历代许多医家通过精确的辨证论治，灵活化裁用温胆汤加减治疗临床诸多怪病，如抑郁性精神病、癔病、脑动脉硬化型精神病［5］、儿童抽动症［6］等。由此可见，一首方剂通过剂量的变化，药物的配伍灵活化裁后可广泛应用于临床多种疾病。要想灵活运用一方，这需要我们在牢牢掌握方剂主治功效及配伍结构的同时，还要对古今医家运用此方经验有足够的了解，当然与自己的临床观察也是密不可分的。

［1］邓中甲.方剂学［M］.北京：中国中医药出版社，2013：323.

［2］宋·陈言.三因极一病证方论[M].北京：人民卫生出版社，1957：111.

［3］宋·陈言.三因极一病证方论[M].北京：人民卫生出版社，1957：133.

［4］张廷模.临床中药学［M］.北京：中国中医药出版社，2006：265.

［5］卢文章，何朝云.温胆汤治疗精神病 3例［J］.安徽中医学院学报，1995，14（4）：48.

［6］李润荣.温胆汤加减治疗儿童抽动症［J］.上海中医药杂志，1996，20（1）：13.