螺旋断层放射治疗鼻咽癌22例近期疗效观察

彭丽莎，王枫，张静(昆明医科大学第一附属医院，昆明650032)

螺旋断层放射治疗鼻咽癌22例近期疗效观察

彭丽莎，王枫，张静
(昆明医科大学第一附属医院，昆明650032)

多数鼻咽癌患者经过放疗及化疗可获得根治而长期生存，但部分患者因放疗并发症(皮肤反应、黏膜反应、骨髓抑制等)而影响生存质量。螺旋断层放疗集调强和图像引导于一体，以螺旋CT旋转方式治疗肿瘤，在对放疗起到增敏效果同时减少不良反应。2011年2月～2014年2月，我们采用螺旋断层放疗鼻咽癌22例，取得较好效果。现报告如下。

临床资料:经病理组织学确诊的初治鼻咽癌患者22例，男13例、女9例，年龄15～70岁，中位年龄46岁，KPS评分≥80分。按2002年国际抗癌联盟标准进行TNM分期，T1N01例，T2N01例，T3N01例，T1N11例，T2N12例，T3N12例，T4N11例，T2N27例，T4N23例，T1N31例，T2N32例。

治疗方法:患者取仰卧位，采用热塑面罩固定头颈肩部，CT增强扫描，扫描范围从头顶至锁骨头下1 cm，层厚3 mm，连续扫描。据参考文献［1～3］确定鼻咽大体肿瘤体积(GTVnx)和颈部转移淋巴结体积(GTVnd)，根据CT显示病灶边界范围勾画靶区。临床靶体积1(CTV1)为GTV周围高危区域，其范围一般为前界到上颌窦后壁，后界达椎体前份，上界为颅底，下界到舌骨平面;临床靶体积2(CTV2)为颈部预防照射的淋巴引流区。PGTV为GTV外放3 mm，PTV为CTV外放5 mm自动生成。邻近危及器官主要勾画脑干、脊髓、眼球、视神经、垂体及腮腺等。处方剂量: PGTVnx及PGTVnd 70～74 Gy/33 F，PTV1 60～62 Gy/33 F，PTV2 54～58 Gy/33 F。危及器官限制剂量:腮腺V30≤50%或腮腺平均剂量＜26 Gy，脑干＜54 Gy，脊髓＜45 Gy，视神经及视交叉＜54 Gy，晶体＜8 Gy［4～6］。22例患者中有6例因身体或其他原因拒绝化疗，余16例患者行同步放化疗。化疗方案: 10例患者给予TP(多西他赛60 mg/m2，第1天+顺铂30 mg，第1～3天)，21 d为1个周期。6例患者给予替吉奥40 mg/m2第1～28天。治疗期间每2周复查血常规、血生化，观察记录急性反应，治疗结束后每3～6个月复查1次，复查鼻咽部和颈部MRI，腹部B超、胸片、骨扫描。按后期放射损伤评分标准评价急性反应和晚期损伤。随访时间自放疗结束日开始计算，至2014年12月，随访率100%。

结果:患者放疗结束后3个月复查MRI，结果显示鼻咽原发灶残留1例，颈淋巴结残留2例，鼻咽原发灶和颈部转移淋巴结消退率分别为95.5% (21/22)和91%(20/22)。颈淋巴结残留患者6个月后给予局部手术切除，术后病理检查证实残留，予辅助化疗。鼻咽原发灶残留患者给予3个疗程辅助化疗，至2014年12月病情稳定，残存病灶大小无变化。随访期内1例患者复发，经病理检查证实后给予放疗，疗效不佳，出现肝转移，半年后死亡。1例患者出现骨转移，给予局部放疗及全身化疗，病情稳定。其余患者均未出现复发和远处转移，全组患者1年无复发生存率、无远处转移率及总生存率分别为95.5%(21/22)、91% (20/22)、95.5% (21/22)。皮肤反应Ⅰ级9例，Ⅱ级10例，Ⅲ级3例;黏膜反应Ⅰ级9例，Ⅱ级11例，Ⅲ级2例;口干0级4例，Ⅰ级16例，Ⅱ级2例;骨髓抑制0级9例，Ⅰ级8例，Ⅱ级3例，Ⅲ级2例。患者不良反应经对症处理均能耐受，未影响放疗正常进行。不同靶区获不同处方剂量照射，而腮腺、脑干等重要器官仅受到低剂量照射。PGTVnx、PGTVnd、PTV1、PTV2的平均剂量分别为72.2、70.2、60.8、55.0 Gy。危及器官受照射剂量也基本满足限制要求，左右腮腺的平均剂量分别为24.6、25.5 Gy。双侧颞颌关节、口腔的平均剂量均不超过40 Gy。脑干及脊髓最大剂量的平均值分别为52.3、41.6 Gy。

讨论:螺旋断层放疗采用一种全新的调强放疗设备，加速器在进床同时环绕患者进行360度范围的螺旋照射治疗，每旋转一圈有51个弧形子野，并且有64片二元气动多叶光栅。每一个断层可以接受到3～4次重复照射，大概可照射150～250个子束流，且子束流可分为0～100不同强度水平。扇形束在靶区轴心投影宽度为40 cm，治疗床的可移动范围为160 cm，可治疗任何直径40 cm、长度160 cm体积内的靶区［7］。螺旋断层放疗系统完美地将CT扫描技术和放疗系统整合到一起，其优势是每天可以利用患者治疗前的兆伏级CT影像进行影像引导摆位。

研究［8～10］表明，同期放化疗既可提高鼻咽癌局部控制率，又可减少远处转移，提高局部中晚期鼻咽癌生存率，但同时也增加了不良反应。使用螺旋断层放疗后不良反应明显减少，可同期进行化疗。化疗既可增加疗效，同时又对放疗起到很好的增敏效果。放疗的疗效与剂量有关，不良反应降低的同时，原发灶可增加照射剂量，提高肿瘤局控率。Lee等报道放疗鼻咽癌时，螺旋断层放射治疗计划比常规加速器静态调强，放疗的靶区剂量曲线更加陡直，靶区适形度及剂量均匀性更佳，同时螺旋断层放疗降低了靶区周围危及器官受照剂量，减轻了放疗反应，有利于保护正常组织。本组病例靶区剂量曲线较陡直，重要器官受照体积减少。本组22例鼻咽癌患者治疗结束后3～6个月鼻咽原发灶和颈部淋巴结消退率分别为95.5%和91%。杜镭等［11］报道121例鼻咽癌患者采用螺旋断层放疗后原发灶和颈部淋巴结消退率分别为95.0%和99.0%。与本组患者相比，原发灶控制率相似，但淋巴结消退率明显高于本研究。可能与本研究总例数少，而N2～3患者相对较多有关。另外，化疗强度不够也可能是其中一个因素。本组患者鼻咽原发灶消退率为95.5%，提示螺旋断层放疗在初治鼻咽癌患者中可获得较为满意的治疗效果。

鼻咽周围有重要器官，如何减少鼻咽癌在放疗过程中的不良反应是重要的课题。黏膜反应是放疗重要并发症，常规放疗中，很多患者因口腔反应重而放弃放疗。本研究使用螺旋断层放疗，鼻咽癌患者黏膜反应多数在Ⅱ～Ⅲ级，放疗过程中可忍受。出现Ⅲ度骨髓抑制2例，考虑可能是放疗同时给予化疗，骨髓造血功能明显受到抑制。口干一直是影响患者生活质量的因素，本组患者腮腺剂量限制为平均剂量(＜26 Gy)，采用螺旋断层放疗后患者表现为0～Ⅱ级口干，并在随访期间，随着时间延长，患者口干症状逐渐恢复。在放疗期间，皮肤损伤反应加重，出现3例Ⅲ度皮肤损伤，皮肤反应加重，可能与颈淋巴结较大，淋巴结在放疗期间消退明显，没有及时更改靶区，使较高剂量集中在皮肤上，造成皮肤反应加重有关。

参考文献:

［1］Suzanne LW，William CC，David GP，et al.Intensity-modulated radiation therapy(IMRT) for nasopharynx cancer: Update of the memoril sloan-kettering experience［J］.Int J Radiation Oncology Biol Phys，2006，64(1) : 57-62.

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［5］中国鼻咽癌临床分析工作委员会.2010年鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识［J］.中华放射肿瘤学杂志，2011，20(4) : 267-269.

［6］侯俊，冯林春，蔡博宁，等.螺旋断层放疗联合抗表皮生长因子受体单抗治疗鼻咽癌的初步临床观察［J］.中华放射医学与防护杂志，2011，31(3) : 329-332.

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［9］黄培钰，晏海强，郭翔，等.晚期鼻咽癌诱导化疗十同步放化疗与诱导化疗+放疗疗效比较［J］.中华放射肿瘤学杂志，2010，19(5) : 387-390.

［10］周彬，石梅，王建华，等.中国西北地区133例鼻咽癌调强放疗的预后分析［J］.中华放射肿瘤学杂志，2011，20(5) : 374-378.

［11］杜镭，马林，周桂霞，等.121例鼻咽癌螺旋断层治疗结果分析［J］.中华放射肿瘤学杂志，2012，21(2) : 97-100.

(收稿日期:2015-02-01)

通信作者:王枫

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.041