术中预防性应用甲氨蝶呤对于预防输卵管间质部妊娠术后发生持续性异位妊娠的效果分析



术中预防性应用甲氨蝶呤对于预防输卵管间质部妊娠术后发生持续性异位妊娠的效果分析

沈化及, 郑亚峰, 钱晓萍, 蒋云芬

(南京医科大学附属常州市第二人民医院 妇科, 江苏 常州, 213003)

关键词:输卵管间质部妊娠; 持续性异位妊娠; 甲氨蝶呤; 影响因素

近年来，随着辅助生殖技术的发展普及和紧急避孕药物的滥用，输卵管间质部妊娠的发病率有所上升，发生率患者呈年轻化趋势。输卵管间质部妊娠是一种少见的异位妊娠类型，约占输卵管妊娠的2%～4%[1], 输卵管间质部妊娠是由于受精卵正常运行、种植及着床受到影响，致使孕囊种植在在子宫与输卵管交界部位，病因尚未阐明，一般认为与宫腔操作史、放置节育器、盆腔炎或腹部手术史有关[2]。由于输卵管间质部肌层肥厚，血运丰富，早期症状不明显，一旦发生破裂，出血凶猛，迅速发生致命性休克，危及生命。一旦发现为输卵管间质部妊娠，通常手术为主要的治疗方案，对于输卵管间质部妊娠破裂急诊手术，常因腹腔出血较多视野不清，输卵管间质部妊娠破裂口大，绒毛组织可能种植于腹腔及宫角部难以完全清除，随着腹腔镜手术技巧及熟练程度的提高，腹腔镜已成为输卵管间质部妊娠的首选方案。腹腔镜下主要的止血方式是双极电凝与镜下缝合技术[3]。反复电凝可造成黏膜层大面积坏死脱落、肌纤维受损[4]。年轻患者希望保留生育能力和输卵管的完整性，腹腔镜的保守手术治疗输卵管间质部妊娠的机会增加。但保守性手术往往因为无法完全清除肉眼不可见病灶，增加了术后发生PEP的风险，所以无论采用开腹或腹腔镜手术，输卵管间质部妊娠术后都有持续性异位妊娠(PEP)的发生风险。

1资料与方法

1.1　一般资料

研究对象为2007年2月—2015年3月在本院接受腹腔镜及开腹手术治疗的61例输卵管间质部妊娠患者。其中术中未使用甲氨蝶呤(MTX)预防性治疗的患者41例(A组)，腹腔镜手术8例，开腹手术33例，发生PEP的为4例(9.75%)，其中4例有剖宫产病史,1例为双侧输卵管结扎后胚胎种植术后。PEP患者中腹腔镜手术2例，开腹手术2例。术中使用MTX预防性治疗的患者20例(B组)，腹腔镜手术14例，开腹手术6例，术后均未发生持续性异位妊娠。

1.2　治疗方法

1.2.1手术适应证：根治性手术: ① 患者不需要保守生育能力; ② 输卵管广泛损害或出血不止; ③ 患者处于严重休克或血流动力学不稳定状态; ④ 患侧输卵管有严重畸形、粘连或炎症; ⑤ 间质部妊娠破裂或妊娠囊较大。保守性手术: ① 患者要求保留生育功能; ② 输卵管妊娠未破裂且孕囊小于3 cm; ③ 对侧输卵管缺如或阻塞; ④ 患者虽无生育要求或对侧输卵管无异常，但要求保留患侧输卵管。

1.2.2手术方式：所有患者均采用气管插管静脉复合麻醉或硬膜外麻醉。腹腔镜保守性手术方法全身麻醉，膀胱截石位，头低臀高。脐孔下缘置腹腔镜，右侧麦氏点、左侧对应位置及脐耻连线中点分别建立操作直径约0.5 cm。在病灶基底的子宫肌层注射垂体后叶素，至病灶周围组织发白。双极电凝+钩剪或超声刀与输卵管平行切开病灶隆起部位2.0～3.0 cm, 深达妊娠组织，水压分离后，快速吸出孕囊及附属组织，充分清理囊腔。如囊腔内见活动性出血严重，注射垂体后叶素3～6 u，双极电凝止血，如出血不多，无须打结备用线，直接备用针线自输卵管远端向近端连续缝合切口浆肌层至血止。A组未在术中使用MTX，B组在术中使用MTX 20 mg局部注射于病灶基底部宫角部肌层内。

腹腔镜下根治性手术用单极电凝棒在妊娠部包块周围与正常子宫交界处做一环状电凝面，向妊娠部包块底部注入垂体后叶素促进子宫收缩，用双极电凝+钩剪边凝边剪或直接楔行切除妊娠的间质部，创面出血用双极电凝止血，并用1-0可吸收线将宫角间断全层缝合以关闭创面。A组未在术中使用MTX，A组其中2例术中行宫腔镜检查，探查宫角部未见明显妊娠残留组织，术后仍出现异位妊娠持续状态，B组在术中使用MTX 20 mg稀释至2 mL局部注射于宫角部肌层内。开腹手术操作类似腹腔镜下操作。

1.2.3术后处理:术后每3 d复查血HCG水平，当患者生命体征平稳，无腹痛、发热及其他不适症状时，予出院，术后平均住院时间为4 d。门诊随诊，每周复查血HCG，直至正常(<3.1 mIU/mL)。

1.3　持续性异位妊娠的诊断标准及处理原则

对于术后血HCG水平下降缓慢(大于3周)，或降后又升或不降反升，伴或不伴附件包块和腹腔内出血者诊断为PEP。对于PEP者予MTX 5 mg/kg肌内注射，用药后2周内血HCG下降直至正常为有效，若血HCG下降不满意或反而升高，和或有活动性腹腔出血合并腹腔包块，则再次手术。

1.4　统计学方法

应用SPSS 12.0软件进行数据的统计学处理。A组与B组之间发生PEP的几率比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

本组61例患者采用腹腔镜或开腹手术，术后病理诊断为输卵管妊娠(见有绒毛组织)。A、B组手术时间分别为(76.82±47.79) min及(87.5±55) min, 术中出血量分别为(30.12±5.68) mL及(35.49±8.97) mL, 2组比较无明显差异。A组PEP未发生37例，发生4例，PEP发生率为9.75%; B组PEP未发生20例，发生0例，PEP发生率为0%。B组PEP发生率显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。本组术中注射MTX治疗的患者中，有少数患者出现轻微的胃肠道反应，1例出现皮疹，经治疗后均缓解。

3讨论

输卵管间质部妊娠为特殊部位的异位妊娠，手术治疗后发生持续性异位妊娠是常见并发症。据文献[5]报道，腹腔镜保守治疗后发生率尤其高，为3%～20%。

3.1　PEP的高危因素

① 早期异位妊娠[6]。停经时间小于42 d, 附件包块直径小于2 cm; ② 术前血HCG大于3 000 mIU/mL或每天增加100 mIU/mL。文献[7]报道，术前血HCG小于3 000 mIU/mL, 术后PEP发生率约为15%, 而血HCG大于3 000 mIU/mL, PEP发生率可高达23.4%, 术前血HCG水平不仅反映滋养细胞的活性及胚胎发育情况，同时也是预测滋养细胞侵入输卵管壁深度的指标[8]; ③ 异位妊娠史[9]; ④ 盆腔粘连与否[6]。

3.2　MTX对于PEP的预防作用

在输卵管间质部妊娠的手术中，预防术后出现持续性异位妊娠尤其重要，因为输卵管间质部肌层肥厚，血运丰富，往往患者就诊时血HCG较高，或病情危急。张健等[10]报道随诊血HCG的水平不断升高，滋养细胞侵入输卵管黏膜、肌壁，甚至浆膜层，手术时清除异位妊娠组织困难。输卵管间质部妊娠患者早期症状不明显，就诊时往往妊娠病灶破裂，本次研究中血HCG大于10 000 mIU/mL的患者占49.1%(30/61), 尤其要警惕术后PEP的发生。MTX通过干扰DNA、RNA以及蛋白质的合成，作用于滋养细胞，使胚胎死亡，安全、简便、副作用小。Spadorfer[11]报道术后第1天，监测血HCG，若血HCG下降>77%时不会发生PEP，若下降<50%, 则PEP发生率明显增加。本研究中，术中经MTX局部注射的患者未发生PEP，说明术中MTX应用对于预防输卵管间质部妊娠术后发生宫外孕持续状态有积极作用，但术后仍需严密动态监测血HCG的变化直至恢复正常。

3.3　持续性异位妊娠的危害

输卵管间质部异位妊娠手术后发生PEP，不仅增加患者的精神，经济负担，延长住院时间且易发生医疗纠纷。本组中2例患者因术中未用MTX治疗术后发生PEP导致2次手术而与医务人员发生误解。Graczykowski等[12]建议，输卵管妊娠保守手术后24 h内常规预防性应用MTX治疗，谢咏等[13]建议术后加用米非司酮抑制残留滋养细胞的增殖，诱导和促进凋亡，可降低PEP的发生率。但本次研究中术中采用MTX预防术后PEP的发生治疗效果显著，且减低全身用药(MTX及或米非司酮)风险及副反应及对患者的心理负担，不失为更好的治疗方案。

参考文摘

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[12]Graczykowski J W, Mishell D R. Methotrexate prophylaxis for persistent ecoptic pregnancy after conservative treatment by salpingostomy[J]. Obstet Gynecol, 1997, 89: 118.

[13]Xie yong, Wang gang. Influencing factors and prevention of persistent ecoptic pregnancy after labaroscopic oviduct-sparing surgical treatment of tubal pregnancy[J]. Chin J Obs/Gyne&pediatr, 2008, 4(4): 339.

通信作者:蒋云芬

收稿日期:2015-04-20

中图分类号:R 714.22

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)17-102-03

DOI:10.7619/jcmp.201517035