不同途径胆汁再利用对恶性梗阻性黄疸患者营养状况的影响

董凤齐 曹洁

（天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤科 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市肿瘤防治重点实验室，天津300060）

恶性梗阻性黄疸主要由恶性肿瘤直接侵及或压迫胆管所致，可致一系列全身病理生理改变。经皮肝穿刺胆道引流术（Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage，PTCD）是常用的治疗恶性胆道梗阻的方法，由于其创伤小、安全可靠，在临床上广泛使用［1］。PTCD 后胆汁的大量丢失，严重影响患者的消化功能和体液平衡，采用胆汁再利用联合肠内营养（enteral nutrition，EN）恢复胆汁的肠肝循环以改善患者的营养状况已成为多数专家的共识。但如何进行胆汁再利用来改善营养状况，保证患者生活质量仍然缺乏共识。笔者采用回顾性对比研究的方法，总结相关病例的临床资料，探讨恶性梗阻性黄疸患者行PTCD 后两种胆汁再利用方法联合EN的临床应用价值，并观察患者有无不良反应，旨在为临床护理实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年7月-2014年12月就诊于天津肿瘤医院肝胆科确诊为恶性梗阻性黄疸的患者120例为研究对象。纳入标准：（1）经临床诊断为原发恶性肿瘤所致梗阻性黄疸。（2）行PTCD减黄治疗者。（3）同意参加并能完成本研究者。（4）年龄≥18周岁。排除标准：（1）随访过程中死亡或放弃继续治疗者。（2）患有严重心、脑、肾等重大躯体疾病及内分泌代谢性疾病者。（3）有急慢性胃炎、胃溃疡等影响胃肠功能疾病者。将研究对象按病案号随机分为胆汁回输联合EN 组（A 组）、胆汁口服联合EN 组（B组）与对照组（C 组），每组40例。最终A 组纳入39 例，年龄（62.22±14.23）岁，男25例，女14例；胆管癌15例，胆囊癌3例，肝门胆管癌4例，胰 腺 癌17 例；B 组36 例，年 龄（61.37±13.58）岁，男21例，女15例；胆管癌12例，胆囊癌4例，肝癌8 例，胰腺癌12 例；C 组38 例，年龄（61.41±14.57）岁，男26 例，女12 例；胆管癌18例，胆囊癌4例，肝癌6例，胰腺癌11例。三组患者年龄、性别、病因等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 由本研究负责人对研究组成员进行统一培训并示范。包括：预处理胆汁的方法（留取、过滤、加热胆汁等）；鼻肠管置入。负责人定期对研究组成员进行考核。研究组成员每人负责所分管患者的病情观察、记录，聆听患者主诉，及时反馈和评价。三组患者均行PTCD，并行胆汁常规镜检，涂片革兰氏染色，胆汁脱落细胞学检查。胆汁再利用条件：胆汁呈金黄色、无血性物，涂片革兰氏染色未发现细菌，脱落细胞学检查未发现肿瘤细胞。其中，A 组患者行PTCD 后第2 天将鼻肠管（复尔凯，CH10）经鼻腔置入空肠内，并经X 线腹部平片确认鼻肠管远端位置，待胆汁达到再利用条件时，每4～6h 收集胆汁，经双层纱布过滤，使用EN 专用恒温器加温，经鼻空肠营养管匀速滴入。EN 制剂为整蛋白型EN 剂（商品名：能全素），剂量从400 mL／d逐渐增加至1 000 mL／d，速度从30 mL／h 逐渐增加至100～125mL／h，温度控制在37～40 ℃。B 组患者行PTCD 后胆汁达到再利用条件后，指导患者口服胆汁及EN 剂，方法同A 组。C 组患者行PTCD后，将胆汁弃去。

1.3 评价指标 在患者行PTCD 后1 个月时，分别对以下指标进行观察及评价：（1）胃肠功能：食欲、恶心、腹胀、腹泻、腹痛；（2）营养状况：体质量指数、上臂三角肌皮脂厚度、血清白蛋白、总蛋白、前白蛋白。

1.4 统计学方法 数据应用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料采用（¯x±s），多个样本均数的比较采用单因素方差分析；计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者营养状况指标比较 见表1。

表1 三组患者营养状况指标的比较（¯x±s）

2.2 三组患者胃肠功能的比较 见表2。

表2 三组患者胃肠功能的比较 例

3 讨论

恶性梗阻性黄疸患者营养风险发生率为80.4%［2］，严重影响根治性手术的进行。因此，合适的营养支持对患者尤为重要。对行PTCD 的恶性梗阻性黄疸患者，肠内、肠外营养支持途径在营养指标、机体免疫功能以及减黄效果上差异不显著［3］。EN 可改善饥饿和疾病状态下的肠道黏膜屏障功能，还可以刺激消化液和胃肠道激素分泌，预防肠功能衰竭［4］，能全素对肠黏膜免疫功能有一定的保护作用［5］。所以，本研究主要采用整蛋白型EN 制剂能全素进行营养支持。

有研究［6］证实：胆汁作为患者内源性物质，将自体胆汁再利用具有较好的适应性，且有益于患者各项功能的恢复［6］。本研究中，A、B 两组营养指标均明显优于C组（P＞0.05）。这可能是由于胆汁再利用使胆盐的肠肝循环得到重建，帮助EN 的乳化分解，促进营养物质的消化和吸收，尤其是增加了对脂肪和脂溶性维生素的消化吸收，从而有效地改善患者的营养状况。说明胆汁再利用联合EN 更有助于患者营养状况的改善，该治疗方法是合理的，二者可以相互促进。

既往报道［6］中，胆汁再利用主要经鼻肠管、空肠造瘘管等回输取得较好效果，但导管长期保留在体内存在导管异位、滑脱和阻塞，对黏膜和皮肤的机械性刺激以及舒适度下降等问题，尤其是空肠造瘘管的置入，更需要进行外科手术，增加了患者感染的风险和痛苦。另外，减黄的过程往往耗时较长，减黄持续时间要充分考虑病人机体状态以及肿瘤发展阶段等多种因素。Sewnath等［7］研究认为恶性梗阻性黄疸减黄最少4～6周，肝功能才能较为全面恢复。在临床实际中，有患者由于各种因素需要更长时间的胆汁引流，这类患者往往需要回家休养，而胆汁回输需由专业护士操作，患者难以在家中进行，这使得胆汁回输仅局限于住院患者。另外，不论鼻肠管、空肠造瘘管为何种材质，均有一定体内保留期限，例如本研究中使用的鼻肠管，其说明书中建议放置时间为42d，这使一些患者不得不中途更换导管，不仅增加了护理难度，更增加了患者的痛苦和经济压力。

本研究让患者口服胆汁并联合EN，取得较好的疗效。A、B 两组营养指标均高于C 组（P＜0.05），但A、B两组营养指标差异无统计学意义（P＞0.05），说明两种胆汁再利用联合EN 方式均可改善患者营养状况，且效果相似。这可能是由于胆汁经口服途径再利用，虽然胆汁会被胃酸破坏，并刺激黏膜，但胆汁与EN 联合使用，EN 既中和了部分胃酸，减少胆汁被破坏，又保护了胃黏膜，降低了胆汁的刺激性，使胆汁顺利进入肠道，从而使得口服胆汁能够发挥与胆汁回输相似的作用，改善患者的营养状况。

在本研究中，患者口服胆汁依从性达90%（B组40例患者中，2例因不耐受口服胆汁而退出，2例失访）。我们的体会是：（1）做好健康宣教，使患者充分理解口服胆汁的临床意义。（2）指导患者将胆汁与EN 制剂混合，改善口感。（3）将吸管近端放至舌根吸食，减少胆汁的不良刺激。（4）使用不透明容器盛放胆汁，降低胆汁的视觉刺激，减轻心理压力。（5）遵医嘱适当使用胃黏膜保护剂，预防胆汁性胃炎，同时减轻消化道症状。本研究中，三组患者胃肠功能相似（P＞0.05），说明口服胆汁联合EN 并不会增加患者的胃肠道负担，同时通过专业、细致的护理，口服胆汁具有较高可行性。

总之，恶性梗阻性黄疸患者两种胆汁再利用方法均对改善营养状况有明显促进作用，且无明显不良反应。胆汁回输联合EN 更符合机体生理，得到广泛认可，而口服胆汁也具有相似的作用，且安全、有效、经济且简便易行，有利于其对营养状况的改善，并且不会增加胃肠道的负担，可以在临床工作中推广。

［1］ 刘会春.恶性梗阻性黄疸的姑息性减黄术［J］.肝胆外科杂志，2009，17（3）：166-168.

［2］ 虞向阳.梗阻性黄疸患者的营养评估及其影响因素分析［D］.广西医科大学，2013.

［3］ 杨盛华，张诚华，杜凌红.恶性梗阻性黄疸患者经皮经肝穿刺胆管引流术后不同营养支持与免疫功能的相关性分析［J］.临床肝胆病杂志，2014，11：1148-1152.

［4］ Heidegger CP，Romand JA，Treggiari MM，etal.Is it now time to promote mixed enteral and parenteral nutrition for the critically ill patient［J］.Intensive Care Med，2007，33（6）：963-969.

［5］ 荆秀荣，樊其忠，韩兆东，等.能全素对梗阻性黄疸大鼠肠黏膜免疫功能的研究［J］.中华全科医学，2009，11：1142-1143.

［6］ 陈靓，仇毓东，周铁，等.肝门部胆管癌根治性切除术前行胆汁回输联合EN 的临床价值［J］.中华肝胆外科杂志，2014，20（8）：582-586.

［7］ Sewnath ME，Karsten TM，Prins MH，et al.A meta-analysis on the efficacy of preoperative biliary drainage for tumors causing obstructive jaundice［J］.Ann Surg，2002，236（1）：17-27.