结肠代食管消化道重建术疗效分析

华荣 茅腾 赵珩 方文涛 陈文虎 杨煜 郭旭峰 仲晨曦 李志刚

结肠代食管消化道重建术疗效分析

华荣 茅腾 赵珩 方文涛 陈文虎 杨煜 郭旭峰 仲晨曦 李志刚

目的 分析结肠代食管消化道重建的治疗结果。方法 收集上海市胸科医院1985年6月至2015年6月30年间行食管手术的患者资料，选取其中107例结肠代食管手术患者，分析手术指证、手术方式选择和早期治疗结果。结果 全组男性占75．5%（81／107），恶性肿瘤占58．9%（63／107），食管化学伤占28．9%（31／107）。结肠左动脉升支供血顺蠕动是最主要的间置结肠选择，占79．4%（85／107），胸骨后路径占91．6%（98／107）。颈部吻合占95．4%（102／107），术后住院时间（32±22）d（13～121d）。吻合口瘘发生率为19．6%（21／107），狭窄发生率为8．4%（9／107），移植结肠坏死率为1．9%（2／107），住院病死率为0．9%（1／107）。既往胃手术史、糖尿病是术后吻合口瘘的危险因素。结论 结肠代食管是复杂食管重建的必要手段，其近期病死率在可接受范围内。

结肠； 替代物； 食管切除； 食管化学伤

食管切除后行上消化道重建的替代物种类很多，虽然胃是最为常用的选择，但在一些特殊情况下仍然会用到结肠、空肠等其他替代物。这些特殊情况包括胃无法使用和胃代食管失败后的挽救性手术。其次，即使胃可以使用，结肠代也可以成为备选方案，因为结肠具有其自身优势，包括相对恒定的血液供应、耐酸、长度充裕、因保留胃的容纳功能而获得改善的术后生活质量，这些对于年轻患者尤其适用。

但结肠代食管手术比胃代食管更复杂，除了增加吻合口数量外，结肠代食管患者本身的疾病特点一般都比较复杂，因此会增加手术的复杂性和并发症发生率。在食管外科不断发展的今天，更有必要重申结肠代食管的重要性。本文回顾了上海市胸科医院1985年6月至2015年6月行结肠代食管消化道重建术的107例患者的临床资料，现报告如下。

对象与方法

一、入组患者

1985年6月至2015年6月30年间，上海市胸科医院共实施食管手术8 281例，其中结肠代食管消化道重建病例107例，占所有食管手术患者的1．2%。本研究回顾性分析了107例结肠代食管患者的疾病诊断、手术方式、术后并发症、远期生活质量及肿瘤患者的可随访生存状况。本研究已获上海市胸科医院伦理委员会批准。

二、手术方法

所有患者均为计划性结肠代食管手术，术前均行正规结肠肠道准备。手术采用全麻气管插管，如需进胸则采用双腔气管插管，如为颈、腹两切口胸骨后通道则仅行单腔气管插管。

绝大多数患者结肠均走形于胸骨后通道（除非患者为左胸进路切除全胃及下段食管或残胃—贲门—食管复发癌手术），结肠走形于食管床，并在胸内吻合。另有1例患者为右胸三切口手术，因胸骨后放疗粘连，结肠走形于食管床完成重建。如为肿瘤患者，一般选择先进胸切除食管肿瘤，然后翻身平卧位完成重建；如为食管化学伤良性病变，多选择直接颈、腹两切口结肠旁路手术加食管旷置。

结肠重建手术步骤如下：腹腔采用上腹绕脐正中切口。（1）探查确认肝胆、胃、胰腺及结肠无肿瘤转移和其他病变，并行结肠可用性评估。（2）如肿瘤学需要，可行残胃切除并淋巴结清扫。（3）完全游离左右半及横结肠：首先沿横结肠离断大网膜，并向两侧延伸，离断结肠肝曲和脾曲的韧带，进而向下切开结肠侧腹膜，左侧游离结肠至乙状结肠起始部，右侧至回盲部。如考虑使用上结肠及回肠，还需游离回盲部及一部分回肠系膜。（4）离断血管：利用透照试验及触诊辨认结肠的主要供血管及血管袢完整性，如选择结肠左动脉升支供血顺蠕动则试着阻断结肠中动脉及移植肠管两端，观察肠管血供；如选择升结肠和回肠顺蠕动重建，则阻断回结肠和结肠右动脉，观察结肠中动脉供血情况。确定长度及供血可靠后，离断肠系膜和血管。根据测量长度，离断剪裁处的结肠，自然上提结肠至吻合部位。（5）腹腔内结肠或结肠回肠做端端或端侧吻合，适当固定于后腹膜屈氏韧带以上，吻合口避开脊柱。（6）移植结肠近端与食管做端端吻合，远端与胃或空肠做端侧吻合。

三、统计学方法

使用EPIdata 2．0软件建立数据库，利用SPSS 15．0统计软件进行统计学分析，分类变量的比较采用卡方检验，采用二分类Logistic回归模型进行危险因素分析，定性资料采用0和1代入。

结 果

一、一般资料

本组患者共107例，男性81例（75．5%）女性26例（24．5%）；年龄6～73岁，平均61岁（表1）。所有患者中，恶性肿瘤63例（58．9%），其中鳞癌57例，腺癌6例；肿瘤术前接受放化疗16例（16／63，25．4%），其中根治性放化疗10例（10／16，62．5%）。恶性肿瘤患者结肠代食管手术原因包括胃手术后再发食管癌28例（44．4%），因食管癌无法切除而行食管旁路手术12例（19．0%），食管癌及贲门癌术后吻合口复发15例（23．8%），颈段食管癌2例（3．2%），食管胃重复癌2例（3．2%）（表2）。

表1 结肠代食管手术患者的病因

表2 恶性肿瘤患者结肠代食管的原因

良性病变中以食管化学伤最多见，共31例，其中酸烧伤6例，碱烧伤25例；化学伤狭窄病变累及下咽5例，单纯颈段及上胸段狭窄12例，全食管狭窄18例，单纯中段狭窄1例，累及胃5例。化学伤发生至手术时间3～24个月，平均8个月。除此之外，良性病变还包括食管非特异性狭窄3例，颈段食管损伤6例，胃代食管失败后挽救性手术4例。食管良性病变患者中，多数（52．5%）接受术前场内营养支持，含6例术前造瘘。所有患者均有扩张治疗史，其中支架植入者3例。

二、手术结果

本组患者中最常用的手术径路为翻身三切口和颈腹两切口，均为47．6%。左胸径路5例，分别为胃手术史2例、巨大贲门癌全胃食管中下段切除1例、食管癌术后复发2例。食管化学伤患者中仅有1例行三切口并食管切除手术，其余均行食管旷置的颈腹两切口手术。恶性疾病中，食管R0切除率为80．0%。在结肠选择中，结肠左动脉升支供血顺蠕动重建占79．4%（85／107），结肠中动脉供血逆蠕动占14．0%（15／107），结肠中动脉供血顺蠕动占6．5%（7／107）。结肠食管吻合方法中机械吻合占15．9%（17／107），其余84．1%（90／107）均为手工吻合。102例颈部吻合中，有5例行结肠下咽吻合；5例左胸进路均为胸内完成结肠食管吻合。

三、术后结果

107例患者的平均手术时间（185±30）min，失血量（396±205）ml；术后进食时间（27±19）d（10～110d），住院时间（32±22）d。近期并发症发生率为28．0%（30／107），其中吻合口瘘占19．6%（21／107），经换药等处理后均痊愈；吻合口狭窄占8．4%（9／107），其中6例经反复食管镜扩张后缓解，3例再手术予吻合口成形；术后肺功能不全占17．8%（19／107）；心血管并发症占14．0%（15／107，14．0%）；喉返神经损伤占3．7%（4／107）；结肠缺血坏死占1．9%（2／107），其中1例行食管外置＋胃造瘘，1例因感染性休克死亡，病死率为0．9%（1／107）。

根据本组资料的Logistic回归模型分析，既往手术史、糖尿病、术前放化疗及结肠动脉的选择与吻合口瘘的发生率相关（表3），而既往手术史和糖尿病是吻合口瘘的危险因素（表4）。

表3 吻合口瘘危险的单因素分析

表4 吻合口瘘危险的多因素分析

讨 论

自从1911年Kelling率先使用结肠重建食管切除后的消化道缺损后，此项技术即成为食管外科的重要技术手段。我国最早由福州中国协和医院的李温仁于1959年开展此项外科治疗，1963年顾恺时教授在我院开展结肠代食管手术治疗食管癌，迄今我院累计施行该术式已逾百例。

一、手术指征

随着临床治疗观念的改进，本院对于单纯食管恶性疾病的旁路手术已鲜有开展，而食管化学伤虽然是结肠代的最佳患者选择，但随着生活水平的提高，此病的发病率也在不断下降，反而是有胃手术史的食管癌根治术更为多见。目前，结肠代食管术的适应证已扩展至食管瘢痕性狭窄，经多次扩张或其他治疗效果不佳者；食管中、上段癌，胃已手术或有病损者；全食管及胃均被化学制剂腐蚀烧伤，需重建食管者；贲门失弛症，曾接受多次手术无效，合并有严重反流性食管炎致食管狭窄者；食管自发性破裂（长段）无法修补者；食管多发性憩室并穿孔；食管—气管瘘；巨食管症；婴幼儿食管闭锁或节段性狭窄；胃代食管术失败者［1－2］。

二、间置结肠选择

关于移植肠段及供血管的选择，多数学者认为结肠左动脉为肠系膜下动脉的第一分支，血流量大，可以满足移植结肠段的血液供给，因此主张首选结肠左动脉升支作为移植结肠段供血管，并取降、横结肠段做顺蠕动向移植；次选结肠中动脉，取横结肠及部分降结肠做逆蠕动向移植，或横结肠加部分升结肠做顺蠕动向移植；少数病例选用结肠右动脉，取右半结肠加部分横结肠做逆蠕动向移植［3］。亦有作者［4］认为结肠中动脉亦属粗大血管，血液循环良好，主张采用结肠中动脉为血供的横结肠逆蠕动方式，或主张用结肠右动脉供血，右半结肠及部分回结肠顺蠕动移植。本院近期总结了结肠中动脉供血、升结肠回肠上提的部分患者，发现此法有上提肠管张力小、回肠血供好、吻合口瘘发生率低的特点，均结果良好。唯一缺点是回肠在胸骨后有迂曲表现，但因回肠自身蠕动好，所以并无进食障碍。

三、结肠上提路径

目前，临床上较常使用的结肠移植径路有胸前皮下、胸骨后、经胸膜腔、食管床和食管内等几种。文献［5］报道采用胸骨后径路的病例数占病例总数的78．30%。此径路尤其对恶性食管病变，无论病变能否被切除，术后后纵隔区都可接受放疗而有效地延长生存期，即使后纵隔肿瘤复发也不致影响正常进食。因此，胸骨后径路被认为是较理想的径路［6］。本组采用此途径，较少影响心肺循环、呼吸功能，术后患者心肺负担小，恢复相对较快，从而可提高生活质量。

四、腹腔内重建

由于结肠代食管患者中很大一部分是有胃手术史的食管恶性肿瘤患者，并且其中一大部分是根治性放化疗后失败的病例，手术挑战包括了食管肿瘤切除和腹腔重建两个环节。腹腔内间置结肠远端与消化道的连接方式需根据实际情况而定，对于中下段食管癌腹腔内有淋巴结转移可能的，尽可能行残胃切除和淋巴结清扫，间置结肠远端与空肠吻合。如残胃因各种原因需要保留，那么结肠远端可以与残胃吻合，如吻合路径困难，可行结肠—空肠吻合；但旷置的残胃需造瘘减压，二期拔除。我们发现有1例患者因没有留置造瘘，术后出现远端肠梗阻，近端十二指肠液反流造成急性残胃扩张。

五、术后并发症

结肠代食管术虽然手术操作复杂，术后并发症高，但移植物坏死、吻合口并发症、病死率并没有明显高于胃代重建。这可能与结肠相对充足均衡的血供有关。结肠代食管的远期生存率和病死率与胃代食管并无明显区别［7］，但其术后长期生活质量却比其他脏器代食管者为优［8］。高尚志等［1］已将并发症发生率由39．0%降至15．69%，病死率降至1．82%。故近年来对此手术适应证有所放宽，结肠代食管术的病例数逐步增加，国外有文献［9］报道占同期代食管病例数的10%～18．5%。

移植结肠坏死是此类手术后最严重的并发症，一旦发生，如不及时处理，常出现严重感染而危及生命，虽然发生率并不高［10］。本组2例结肠缺血坏死患者，1例经再次手术行食管外置及胃造瘘得以幸免，另1例死于感染性休克。

吻合口瘘是术后近期最常见的并发症，本组发生率亦偏高（21／107，19．6%），其发生原因很多，但主要决定于移植结肠段的血供、吻合口局部污染程度、吻合技术及影响组织愈合的全身综合性因素。根据本组资料的Logistic回归模型分析，既往手术史、糖尿病、术前放化疗及结肠动脉的选择与吻合口瘘的发生相关，而吻合位置的选择与吻合口瘘的发生未见明显相关，既往手术史和糖尿病是吻合口瘘的危险因素。我们认为预防结肠坏死和吻合口瘘应注意以下几点：（1）移植肠管必须有足够长度，吻合无张力，以结肠左动脉为供血管更佳；结肠中动脉供血升结肠回肠也是很好的选择。（2）肠管要从胃后方小网膜囊进入胸骨后，否则可导致肠系膜压迫胃体，增加供血管张力。（3）血管弓要保证完整，无张力，血供良好。（4）胸骨后隧道要宽松，防止移植肠管在胸骨后受压，静脉回流障碍，导致血运不良；注意结肠不能发生扭转，保持血管蒂松弛，越松弛血供越好；还应防止术中低血压，忌用血管痉挛药物。（5）结肠与食管口径不一致，易使黏膜对合不良，可采用端端吻合，食管口径较小者可行斜切口扩大，前壁采用可吸收缝线黏膜对黏膜连续缝合加浆肌层间断缝合，保证黏膜对合良好，对吻合欠满意或污染严重者近年来采用颈部切口二期缝合方法，可防治感染后导致吻合瘘［11］。部分学者认为颈部食管—结肠采用单层吻合优于二层吻合术，因为单层缝合不发生肌层扭曲，炎症反应轻，促进愈合。⑥纠正高血压、高血糖、高血脂及低蛋白血症，采用肠内和肠外营养提高蛋白水平，增加机体免疫力，纠正水电解质紊乱。

综上所述，结肠代食管是食管外科必备的重建技术，虽然手术复杂，但早期病死率并不高于胃代食管手术。选择合适的患者、精细的手术操作是降低术后并发症发生的重要因素。

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5 Metzger J，Degen L，Beglinger C，et al．Clinical outcome a ndquality of life after gastric and distal esophagus replacement with anile colon interposition［J］．J Gastrointest Surg，1999，3：383－388．

6 Bonavina L，Chella B，Segalin A，et al．Surgical treatment of the redundant interposed colon after retrosternal esophagoplasty［J］．Ann Thorac Surg，1998，65：1446－1448．

7 Davis PA，Law S，Wong J．Conlon interposition after esophagectomy for cancer［J］．Arch Surg，2003，138：303－308．

8 Bonavina L，Chella B，Segalin A，et al．Surgical treatment of the redundant interposed colon after retrosternal esophagoplasty［J］．Ann Thorac Surg，1998，65：1446－1448．

9 Thomas P，Fuentes P，Giudicelli R．Colon interposition for esophageal replacement：curerntin dication and longterm function［J］．Ann Thorac Surg，1997，64：757－764．

10 程邦昌，夏军，邵康．结肠代食管术研究近况［J］．食管外科电子杂志，2013，1（2）：53．

11 Yildirm S，Koksal H，Cehyir F，et a1．Colon interposition vs gastric pull－up after total esophagectomy［J］．J Gastrointest Surg，2004，8：675－678．

Effects analysis of colon interposition for alimentary reconstruction after esophagectomy

Hua Rong，Mao Teng，Zhao Heng，Fang Wentao，Chen Wenhu，Yang Yu，Guo Xufeng，Zhong Chenxi，Li Zhigang．Section of Esophageal Surgery，Shanghai Chest Hospital，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200020，China
Correspondence author：Li Zhigang，Email：zhigang．li＠shchest．org

Objective To analyze the outcomes of colon interposition for alimentary reconstruction after esophagectomy．Methods The clinical data of patients undergoing esophagectomy in Shanghai Chest Hospital between June 1985and June 2015were reviewed．Colon interposition was performed in 107of these patients，and the surgical indications，surgical techniques and early outcomes after operation were analyzed．Results Eighty－one patients（75．5%）were males．Malignance accounted for 58．9%（63／107），and corrosive injury 28．9%（31／107）．The isoperistaltic left colon interposition with blood supply from the ascending branch of left colic artery was the predominant selection of colon transplantation，which accounted for 79．4%（85／107）．The retrosternal approach was adopted in 91．6%of patients（98／107）．A total of 95．4%of anastomosis（102／107）was in the neck．The mean in－hospital time after operation was（32±22）d（13－121d）．Anastmostic leak took place in 19．6%of patients（21／107），stricture in 8．4%（9／107），and interposed colon necrosis in 1．9%（2／107）．The surgical mortality was 0．9%．The history of stomach operation and diabetes were the risk factors of leak．Conclusions Colon interposition is the mainstay of the complex esophageal reconstruction，and the morbidity and mortality are acceptable．

Colon； Alternatives； Esophagectomy； Esophageal caustic strictures

2015－10－20）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．04．004

200030 上海交通大学附属胸科医院食管外科

李志刚，Email：zhigang．li＠shchest．org

华荣，茅腾，赵珩，等．结肠代食管消化道重建术疗效分析［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2015，2（4）：227－231．