电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除与开胸肺叶切除治疗非小细胞肺癌的远期疗效比较

万海军吕定量胡耶基虞莉胡坚

电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除与开胸肺叶切除治疗非小细胞肺癌的远期疗效比较

万海军1吕定量2胡耶基1虞莉1胡坚1

目的 探讨电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除（VAMT）与开胸肺叶切除治疗非小细胞肺癌（NSCLC）的远期临床疗效分析。方法 回顾性分析浙江大学第一附属医院胸外科从2006年1月至2008年6月诊治的NSCLC患者120例，其中40例行电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除术（VAMT组），80例行常规开胸肺叶切除（传统开胸组）。术后随访5年，比较两组患者的5年总生存率（OS）和无病生存期（DFS）。选用健康调查简表（SF－36）对患者的生活质量进行评估，并对患者的死因进行分析。结果

胸腔镜辅助小切口肺叶切除； 开胸肺叶切除； 非小细胞肺癌； 远期疗效

目前，对于非小细胞肺癌（non－small cell lung cancer，NSCLC），手术切除仍是延长患者生存期最有效的治疗手段［1］。传统手术以胸部后外侧切口行开胸肺叶或全肺切除加淋巴结清扫，随着电视胸腔镜手术（video－assisted thoracoscopic surgery，VATS）的发展，电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除术（video－assisted minithoracotomy，VAMT）以其创伤小、疼痛轻、恢复快等优点而被推广应用。国内外文献报道VAMT治疗NSCLC在住院期间疗效明显优于传统开胸手术，而在远期疗效上文献［2－5］报道较少。本文主要比较了VAMT与传统开胸手术的远期疗效，包括5年总生存率（overall survival，OS）、无病生存期（disease－free survival，DFS）和术后5年的生活质量评估（SF－36生活质量评分表）。

SF－36是一份多目的、简短的健康调查问卷。该量表最早由美国医学局研究组于20世纪90年代开发［6］，由36个项目8个维度组成（躯体功能、躯体角色、肌体疼痛、总的健康状况、精力、社会功能、情绪角色和心理卫生），其中前4个维度涉及生理状况，后4个维度描述心理状况［6］。SF－36是一个通用的健康状况评价量表，与欧洲癌症研究和治疗组织肿瘤患者生存质量量表（EORTC QLQ－LC43）和癌症治疗功能性量表（FACT－L）不同，SF－36更关注患者术后长期的心理健康［7］。

资料与方法

一、一般资料

1．对象与方法：选取浙江大学第一附属医院胸外科从2006年1月至2008年6月诊治的NSCLC患者共120例。按照手术方式分为VAMT组和传统开胸组。两组患者肺癌分期均采用第七版肺癌分期［2］，一般情况见表1、2。VAMT组患者的基础疾病：高血压8例，阵旧性肺结核5例，糖尿病4例；肿瘤部位：右上肺6例，右中肺2例，右下肺13例，左上肺7例，左下肺12例。传统开胸组患者的基础疾病：高血压25例，阵旧性肺结核14例，糖尿病14例；肿瘤部位：右上肺17例，右中肺5例，右下肺40例，左上肺23例，左下肺35例。

2．病例选择标准：（1）术前临床分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的NSCLC患者；（2）病灶≤5．0cm，无纵隔淋巴结肿大，周围型为主；（3）所有病例均行全身骨扫描以及脑、肝脏等脏器的影像学检查，确定无转移病灶。

二、手术方法

1．VAMT组：患者行全身麻醉，健侧卧位，双腔气管内插管，健侧通气。在患者腋中线第7～8肋间作一个1．5～2cm的长切口作为胸腔镜观察孔，探查胸膜和肿瘤情况。然后，在患者锁骨中线与腋中线之间作一个4～6cm的长切口作为主操作孔。如果肿瘤在肺上叶，此切口选在第3～4肋间；如果在肺下叶，此切口选在第4～5肋间。最后，在下一肋间腋后线作一个约0．5cm长的辅助操作孔。适当撑开肋骨，对外周肺肿瘤行楔形切除，完整取出后送冰冻快切，确诊为肺癌后再行肺叶切除和肺门纵隔淋巴结清扫。在胸腔镜指导下完成对肺门、大血管及支气管的处理，肺血管用结扎器双重结扎，支气管用强生支气管闭合器闭合后切断，同时在胸腔镜监视下完成系统性淋巴结清扫。

2．传统开胸组：患者采用静脉复合麻醉，双腔气管内插管，行第5～6肋间后外侧切口，切口长20～25cm，逐层分离组织，至肌肉层时需切断部分背阔肌、前锯肌、肋间肌，然后咬断第6后肋，用胸撑撑开肋骨间隙8～12cm，在直视下行外周肺肿瘤楔形切除，术中冰冻快切，确诊肺癌后行肺叶切除以及淋巴结清扫。

三、SF－36生活质量评分

SF－36共有36个项目，从8个方面全面概括了患者的生存质量。术后5年，采用调查问卷的方式评估患者的生存质量。患者在专业人员的指导下完成答卷。

1．SF－36生活质量评分的8个维度。（1）生理功能（physical functioning，PF）：测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动；（2）生理职能（rolephysical，RP）：测量由于生理健康问题所造成的职能限制；（3）躯体疼痛（bodily pain，BP）：测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响；（4）一般健康状况（general health，GH）：测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评价；（5）精力（vitality，VT）：测量个体对自身精力和疲劳程度的主观感受；（6）社会功能（social functioning，SF）：测量生理和心理问题对社会活动的数量和质量所造成的影响，用于评价健康对社会活动的效应；（7）情感职能（role－emotional，RE）：测量由于情感问题所造成的职能限制；（8）精神健康（mental health，MH）：测量四类精神健康项目，包括激励、压抑、行为或情感失控、心理主观感受。

2．SF－36计分方法。基本步骤：第一步，量表条目编码；第二步，量表条目计分；第三步，量表健康状况各个方面计分及得分换算。得分换算的基本公料用x±s表示，包括患者的平均年龄、DFS和生活质量的8个维度指标得分，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率表示（包括5年OS、并发症发生率、失访率），两组间比较采用卡方检验。P＜0．05为差异有统计学意义。式为：换算得分＝（实际得分－可能的最低得分）／（可能的最高得分－可能的最低得分）×100。

四、统计学分析

应用SPSS 20．0统计学软件进行分析，计量资

结 果

一、两组间一般资料比较

两组患者的性别构成比、平均年龄和肺癌分期构成比较差异均无统计学意义（P＞0．05）（表1）。

对入选的120例NSCLC患者均进行了术后5年随访，其中VAMT组有1例患者失访（2．5%，1／40），传统开胸组有2例患者失访（2．5%，2／80）。VAMT组患者的5年总生存率和DFS与行传统开胸组患者比较差异无统计学意义（χ2＝2．165，P＝0．856；t＝0．151，P＝0．732）（表2）。在SF－36生活质量评估中，VAMT患者在生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会职能、情感职能、精神健康方面均优于开胸手术的患者，差异有统计学意义（P＜0．05）（表3）。

表1 两组患者的一般资料比较

表2 VAMT组与传统开胸组生存状况比较

表3 VAMT组与传统开胸组术后5年存活患者生活质量比较（x±s，分）

讨 论

胸腔镜肺叶切除术可以追溯到近20年前的美国和欧洲，时至今日已在国内外普遍开展。经过20多年的发展，胸腔镜肺叶切除术以其独特的优势受到了患者和胸外科医师的欢迎。2010年NCCN指南更明确地指出：胸腔镜可以作为无手术禁忌证的NSCLC患者的治疗手段［8］。肺癌的腔镜手术经历了简单的腔镜手术到VAMT，再到现在的全腔镜手术即VATS。但VATS术式对设备和术者的操作技能要求较高，操作难度大，学习曲线长，目前国内基层医疗机构开展的腔镜手术仍以VAMT术式为主［］。

目前，国内外均有胸腔镜手术与传统开胸手术疗效比较的报道。Kaseda等［10］报道了VAMT患者204例，发现其术后肺功能明显优于传统开胸组；且VAMT组Ⅰ期肺癌患者术后5年OS为97．0%，高于传统开胸组的78．5%。近10年来，国外的腔镜手术以VATS为主，关于VAMT的文献报道较少。国内因受条件限制，近几年仍有很多医院开展VAMT，关于VAMT的文献报道也较多，但主要是对VAMT术后患者短期恢复情况与传统开胸组进行比较。常建华等［5］报道VAMT患者术后1～3d血液中反映炎症指标的C反应蛋白浓度明显低于传统开胸组，且术后2周VAMT组的肺功能明显高于传统开胸组。马金山等［4］报道了VAMT患者在术中出血量、术后第1天引流量、术后疼痛程度、患侧上肢活动情况、拔管时间长短等方面明显优于传统开胸组患者。在短期疗效对比上，VAMT优于传统开胸手术已较明确。我们的研究是在随访的基础上，探讨VAMT患者与传统开胸手术患者在远期疗效上的差异，对本研究纳入的120例患者随访结果显示，在5年OS和DFS上，VAMT组与传统开胸组比较差异无统计学意义。

随着医疗技术的发展，越来越多的肿瘤患者和外科医师在追求手术疗效的同时开始注重术后生活质量的提升［11］，美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）已规定将提高肿瘤患者的生活质量这一指标纳入肿瘤疗效评价标准中。Cecila等［12］在一项全球范围内的调查结果中显示，胸外科患者术后生活质量调查量表使用最多的是EORTC C30和SF－36，EORTC调查表注重患者术后的临床症状，而SF－36更关注患者术后的身心健康。在随访过程中我们发现，肺癌患者的术后临床症状很少见，因此我们选用更偏向于身心健康的SF－36调查表。SF调查表部分选项主观性较强，参与随访的患者都是在工作人员指导下完成调查问卷。结果表明，VAMT组患者在生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会职能、情感职能、精神健康选项上均高于传统开胸组，即VAMT组患者术后5年的生活质量高于传统开胸组。我们分析原因如下：①相对于传统开胸手术，VAMT手术不影响背阔肌、前锯肌、胸大肌，而且不切断肋骨，肋间仅撑开4～8cm，不牵拉肩胛骨，肌肉和骨骼受创小，进胸快，关胸时间短；手术创伤较小，患者术后5年在生理功能、生理职能、躯体疼痛、精力等反映身体健康状况选项上的得分显著高于传统开胸组。②腔镜手术是近年发展起来的新兴技术，患者的信任度较高，加上手术创伤小，患者术后的心理负担较轻，VAMT组患者术后5年在一般健康状况、社会职能、情感职能、精神健康等反映心理健康状况的选项上得分更高。

本研究结果表明，VAMT在术后5年OS、DFS上与传统开胸手术比较无统计学意义，但在术后第5年VAMT组患者的生活质量要明显高于传统开胸组。因此，我们认为VAMT在远期疗效上优于传统开胸手术。我们建议在无条件行VATS的医院，对于NSCLC患者优先选择VAMT。

1 Cheng AM，Wood DE．Minimally invasive resection of early lung cancers［J］．Oncology，2015，29（3）：160－166．

2 Kondok，Adachih．Minimally invasive surgery for lung cancer using thoracoscopy as a microscopic surgery for the safety endoscopic surgery［J］．Kyobu Geka，2006，59（8）：754－759．

3 McKenna RJ Jr．New approaches to the minimally invasive treatment of lung cancer［J］．Cancer J，2005，11（1）：73－76．

4 马金山，郭睿，杨勇伟．电视胸腔镜辅助小切口与传统开胸肺叶切除术的比较［J］．中华腔镜外科杂志：电子版，2012，5（1）：40－43．

5 常建华，游庆军，翁鸢，等．小切口电视胸腔镜辅助与传统开胸肺癌根治术的比较［J］．中国微创外科杂志，2007，7（5）：412－414．

6 Ware Jr JE，Kosinski M，Bayliss MS，et al．Comparison of methods for the scoring and statistical analysis of SF－36health profile and summary measures：summary of results from the Medical Outcomes Study［J］．Med Care，1995：264－279．

7 Pompili C，Brunelli A，XiuméF，et al．Prospective external convergence evaluation of two different quality－of－life instruments in lung resection patients［J］．Eur J Cardio－thorac Surg，2011，40（1）：99－105．

8 Jazieh AR，Bamefleh H，Demirkazik A，et al．Modification and implementation of NCCN guidelines on non－small cell lung cancer in the Middle East and North Africa region［J］．J Natl Compr Canc Netw，2010，8（Suppl 3）：S16－S21．

9 郑轶峰，姜建青，杨列，等．全电视辅助胸腔镜外科手术与电视胸腔镜辅助小切口开胸手术临床疗效的比较研究［J］．重庆医学，2012，41（7）：673－675．

10 Kaseda S，Aoki T，HangaiN，et al．Better pulmonary function and Prognosis with video－assisted thoracic surgery than with thoracotomy［J］．Ann Thorac Surg，2000，70（5）：1644－1646．

11 李国，王建利，陈武，等．胸腔镜与传统肺叶切除对肺癌患者生存质量影响的研究［J］．临床肺科杂志，2012，17（6）：1075－1077．

12 Cecila P，Nuria N，Bram B．Clinical evaluation of quality of life：a survey among members of European Society of Thoracic Surgeons（ESTS）［J］．Interact Cardiovasc Thorac Surg，2015，21（4）：1－5．

（本文编辑：周珠凤）

万海军，吕定量，胡耶基，等．电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除与开胸肺叶切除治疗非小细胞肺癌的远期疗效比较［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2015，2（4）：245－249．

Comparison of long－term clinical efficacy of patients with non－small cell lung cancer between video－assistedminithoracotomy and open lobectomy

Wan haijun1，Lyu dingliang2，Hu Yeji1，Yu Li1，Hu jian1．（1Department of Cardiothoracic Surgery，the First Affiliated Hospital，Zhejiang University，Hangzhou 310000，China；2Department of Cardiothoracic Surgery，Quzhou People’s Hospital，Quzhou 324000，China）

Bao Yang，Email：hujian＿med＠163．com

Objective To investigate the long－term clinical efficacy of patients with non－small cell lung cancer（NSCLC）between video－assisted minithoracotomy（VAMT）and open lobectomy．Methods The clinical data of 120patients with NSCLC treated in Department of Cardiothoracic Surgery，the First Affiliated Hospital，Zhejiang University between January 2006and June 2008were retrospectively analyzed．Among these patients，40underwent VAMT（VAMT group），and conventional open lobectomy was carried out in the other 80（open lobectomy group）．Patients were followed up for 5 years，and the 5－year overall survival（OS）and disease－free survival（DFS）were compared between groups．The quality of life was assessed by the 36－item short form health survey（SF－36）in Chinese version，and the causes of death were analyzed．Results There was no significant difference in the sex constitution ratio，mean age and clinical stage constitution ratio between two groups before operation（P＞0．05）．There was no significant difference in the 5－year OS and DFS between two groups（χ2＝2．165，P＝0．856；t＝0．151，P＝0．732）．In the evaluation of SF－36 5years after operation，the scores ofphysical functioning，role－physical，bodily pain，general health，vitality，social functioning，roleemotional and mental health in VAMT group were significantly higher than those in open lobectomy group（t＝5．298，P＝0．035；t＝4．508，P＝0．021；t＝2．085，P＝0．036；t＝6．316，P＝0．019；t＝3．584，P＝0．024；t＝4．903，P＝0．023；t＝5．354，P＝0．020；t＝2．772，P＝0．022）．Conclusions Though there is no significant difference in long－term survival between VAMT and open lobectomy，while the survival patients in VAMT group have a higher quality of life than open lobectomy group 5years after surgery．VAMT has a better long－term efficacy than open pulmonary lobectomy，and is worthy of clinical application．

Video－assisted minithoracotomy； Open lobectomy； Non－small cell lung cancer；Long－term efficacy

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．04．008

浙江省重大科技专项重大社会发展项目（2014C03032）；浙江省中医药科学研究基金计划（20152A216）

324000 杭州，浙江大学第一附属医院胸外科1；310000 杭州，衢州市人民医院胸外科2

胡坚，E－mail：hujian＿med＠163．com

两组患者术前性别构成比、平均年龄、肺癌临床分期构成比较差异均无统计学意义（P＞0．05）。VAMT组患者的5年生存率和DFS与传统开胸组比较差异均无统计学意义（χ2＝2．165，P＝0．856；t＝0．151，P＝0．732）。术后5年SF－36评分，VAMT组在生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度均显著优于传统开胸组，差异有统计学意义（t＝5．298，P＝0．035；t＝4．508，P＝0．021；t＝2．085，P＝0．036；t＝6．316，P＝0．019；t＝3．584，P＝0．024；t＝4．903，P＝0．023；t＝5．354，P＝0．020；t＝2．772，P＝0．022）。结论 在远期生存率上，VAMT与传统开胸肺叶切除术无明显差异，但VAMT组存活患者术后5年生活质量明显高于传统开胸组，即VAMT在远期疗效上更有优势，值得临床推广。