汪明德治疗多囊卵巢综合征经验

汪明德治疗多囊卵巢综合征经验

摘要：汪明德治疗多囊卵巢综合征有独到的见解和用药，临证主张以痰、热、瘀实邪为主，偶夹有肾虚，自拟三黄汤滋肾清热、活血化痰。

关键词：多囊卵巢综合征；三黄汤；经验；汪明德

1基本认识

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome ,PCOS)的诊断一直颇受争议，从1990年美国NIH到2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的(ESHRE/ASRM)鹿特丹专家会议诊断，再到Aadrogen Excess Society 2006年指南，诊断标准一直未被确定。目前中华医学会妇产科分会倾向于采用2003年欧洲生殖和胚胎医学会与美国生殖医学会提出的鹿特丹标准：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素的临床表现和(或)高雄激素血症；③卵巢多囊改变(超声提示一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡≥12个，和(或)卵巢体积≥10mL)；④3项中符合2项并排除其他高雄激素病因，如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤。因多囊卵巢综合征症状的多样性，故其分属于中医的多种病证，如不孕、月经后期、闭经、癥瘕等。

汪明德主任医师从事妇科疾病诊疗40余年，积累了丰富的临床经验，曾跟随宁波宋氏妇科37代传人宋光济教授多年，深得宋师要旨，诊治妇科疾病有其独到的见解和有效的经验用药，特别是对于PCOS引起的痤疮、月经不调、不孕等颇有研究。大多数医家把闭经的病因责之于肝脾肾三脏，基本认为以肾虚为主，治疗上也是以补肾为主，辨证论治分型多为肾虚型、气血虚弱型、阴虚血燥型、气滞血郁型、痰湿阻滞型、肝火郁闭型、寒湿凝滞型。只有《刘奉五妇科经验》和1959年版的《简明中医妇科学》有对火热型闭经的记载。瓜石汤(出自《刘奉五妇科经验》)治疗阴虚胃热所引起的月经稀发后错或血涸经闭，地黄煎“治妇人室女，经脉不通，服之如神，热涸经闭，热重而便秘者”, 汪明德从这两个方子中得到启发。

2辨证分型与处方用药

正气的强弱决定发病的证候性质。多囊卵巢综合征患者大多雄激素含量较高，身强体壮，正气较强盛，故多表现为实证。汪明德认为，多囊卵巢综合征的病因病机分为实证和实中夹虚证，大致可从痰、热、瘀、肾虚来辨证，以前三者为主，偶夹有肾虚。根据邪实偏重不同，分为如下证型。

2.1火热偏盛此型患者多因面部、胸背部痤疮就诊，自述月经周期尚准，体检发现多毛，辅助检查可表现为雄激素和雌酮正常或增高。痤疮在中医外科中属“疮疡”范畴。《素问·生气通天论篇第三》曰：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”可见痤疮的形成为汗出后玄府开阖失司，机体阳气外泄，风邪兼寒邪湿邪侵袭体表郁滞肌肤，严重时郁而化热，热入营分，热盛肉腐，蒸釀液化为脓、疮。“郁”含有“瘀”之意，气血壅滞于肌肤，营气不从，逆于肉理，发为痤疮，则表现为红、肿、热、痛。疮疡初期多以感受风邪为主，可从败毒散、仙方活命饮、牛蒡解肌汤等方剂中多以祛风药为主推论得知。历代医家多认为痤疮因“肺部蕴热复感风邪熏蒸头面肌表”，如《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“此证由肺经血热而成。每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑。”并说明“宜服枇杷清肺饮”清肺热治疗痤疮。但汪明德发现，从清肺热下手治疗痤疮临床效果欠佳，其根据痤疮的痰、热、瘀病机和自己长期的临床经验，自拟三黄汤1号。

组方药味：黄连，黄芩，制大黄，白芷，苦参，人参叶，丹参，川芎，赤芍，当归，山慈菇，煅瓦楞子，瓜蒌皮，瓜蒌仁，生白芍，生甘草。

方解：黄连、黄芩、制大黄泻三焦火热(《千金翼方》三黄汤)，研究表明黄连有显著抑菌作用。PCOS患者部分有胰岛素抵抗，为糖尿病高风险人群。糖尿病古称消渴，《千金翼方·卷十九·杂病中》治消渴方有一方名为三黄丸(黄芩、黄连、大黄)，现代研究表明三黄汤有降糖作用，陆灏等[1]发现三黄片可明显改善实验大鼠的胰岛素抵抗，其效果与二甲双胍相似，提示可能与抑制TNF-A的分泌、降低血清中游离脂肪酸的水平有关。近年来发现黄连(主要成分黄连素)能显著改善2型糖尿病的病情，特别是合并高血脂和胰岛素抵抗的患者，能显著降低血糖和血脂水平。白芷、老君须、人参叶组成白老人汤，主治痤疮，汪明德在临床中发现此方治疗痤疮效果甚好。老君须别名云雾草，清肺经风热，先前已说明清肺热治疗痤疮效果欠佳，故用苦参代替老君须。痤疮的发生多见于青春期男女，即性成熟之后，故痤疮发生与相火或肝火旺盛有关，总之是下焦之火而非上焦之火。《本草纲目》曰：“苦参、黄柏之苦寒，皆能补肾，盖取其苦燥湿，寒除热也。热生风，湿生虫，故又能治风杀虫。惟肾水弱而相火胜者用之相宜。”白芷祛头风，消肿排脓，《本经》云：“风头(头风)侵目泪出，长肌肤，润泽。” 《日华子本草》云：“破宿血，补新血，乳痈、发背、瘰疬、肠风、痔瘘，排脓，疮痍、疥癣，止痛生肌，去面皯疵瘢。”人参叶清肺经热。当痤疮感染较重时，可相应加夏枯草、皂角刺、银花、连翘等增强清热解毒之效。瓜蒌仁、瓜蒌皮、煅瓦楞子、山慈菇化痰，丹参、川芎、赤白芍、当归活血化瘀。

2.2痰热偏盛此型临床表现为肥胖、多毛、便秘，月经后期甚至闭经，不孕，B超表现为双侧卵巢多囊样改变。嗜食肥甘厚味，饮食不节，脾运化失司，痰热内停，三焦壅盛，腑气不通，故便秘。痰邪随气流行，内至卵巢，故卵巢多囊样改变，影响卵巢的内分泌动能。卵巢的多囊在中医属“痰核”范畴。痰邪阻滞气机，气滞血瘀，瘀血阻滞冲任，故表现为月经后期甚至闭经。瘀血反过来阻滞气机运化，痰、热、瘀三者相互诟病。此时需在1号方的基础上稍作调整，自拟三黄汤2号。

组方药味：黄连，黄芩，制大黄，荷叶，红粬，丹参，香附，赤芍，当归，山慈菇，瓜蒌皮，瓜蒌仁，生白芍，生甘草，煅瓦楞子。

方解：2号方在1号方的基础上去白老人汤，加荷叶、红粬等消食降脂，再加清热通便之药，如制大黄改用生大黄后下。汪明德在治疗顽固性便秘中发现，大黄和瓜蒌仁在通便上具有协同作用，两者合用效果远胜于单独用大黄或瓜蒌仁。田峰等[2]对多囊平煎剂各种药味进行正交设计，比较各种药味组合降低大鼠高睾酮血症的能力，结论是最优药味组合为白芍、甘草、赤芍、瓦楞子。国内外有报道[3-4]，白芍和甘草能降低血清T的作用，直接作用于卵巢，从而影响T和E合成过程中酶的活性，包括17-β甾酮氧化还原酶和芳香化酶，抑制T的分泌，促进E的合成，使卵巢的类固醇代谢正常。现代药理研究表明，赤芍能作用于卵巢的包膜，进而影响卵巢的内分泌功能和排卵功能。赤芍和甘草的组合对降低雄激素的作用仅次于白芍和甘草。瓦楞子[5]能提高性激素结合球蛋白的活性，从而减低睾酮。甘草有糖皮质激素样作用，抑制肾上腺性雄激素的产生。

2.3痰湿偏盛此型患者临床表现为肥胖、便溏、乏力、月经后期甚至闭经。正如朱丹溪曰：“经不行者，非无血也，为痰所凝而不行也。”又如《妇科且要》云：“肥白妇人、经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”素体脾虚或饮食不节，气化不利，不能通调水道，水湿内停，致成痰湿或素体痰湿，痰湿下注，阻滞冲任，闭塞胞宫，胞脉不通，表现为月经后期甚至闭经。脾阳虚运化水谷失调，表现为便溏、乏力。针对此证，自拟三黄汤3号。

组方药味：黄连，黄芩，泽泻，荷叶，红粬，半夏，丹参，香附，赤芍，当归，山慈菇，苍术，瓜蒌皮，生白芍，生甘草，煅瓦楞子。

方解：痰湿型用药在1号方的基础上去制大黄、瓜蒌仁、瓜蒌皮等泻腑通便药，加半夏、苍术健脾燥湿化痰，泽泻、荷叶、红粬消食降脂、活血祛瘀。研究证明，苍术对四氧嘧啶性糖尿病家兔有降血糖作用，苍术有效成分和腺嘌呤核苷酸在同一线粒体上起竞争性抑制作用，从而抑制细胞内氧化磷酸化作用，干扰能量的转移过程。据《本草纲目》载：“红粬有消食祛肿、活血通络、和胃健脾之功效。”红粬中提取的“红曲霉素”现用于治疗慢性肠炎，故临床用其治疗便溏效果甚佳；同时具有祛肿降脂的功效，汪明德特推崇其用于虚胖患者。

纵观上述三张自拟方，由三黄汤、白老人汤、多囊平煎剂组成，根据患者的具体情况，邪实偏盛的不同，对其进行加减。若患者有生育要求，可在此方的基础上加入菟丝子、仙灵脾、巴戟天、桑寄生、肉苁蓉、覆盆子等滋肾调经要药来助孕。全方共奏滋肾清热、活血化痰之功，为就诊的患者解决了因月经不调引起的美容或生育问题。

3病案举例

患者，女，29岁，2013年8月3日就诊。患者以往月经周期尚准，13岁初潮，月经每月一行，经来7天净，经量中等，偶有经行腹痛。2007年起患者月经稀发，月经周期35天～3个月，经来4～5天净，末次月经为7月24日。近1年来体重骤增10kg,面部痤疮，月经第11天B超检查显示双侧卵巢小卵泡偏多，月经第3天检测性激素LH/FSH≥2，空腹胰岛素14.7μIU/mL(偏高)，餐后2h葡萄糖、C肽、胰岛素均偏高。舌淡红，脉弦滑。治以滋肾清热，活血化痰，方用三黄汤1号加减。月经来时改用鸡血藤汤(鸡血藤100g，透骨草100g，血竭3g)助子宫内膜剥脱。按此方案治疗2个疗程6个月后，患者面部基本已无新发痤疮，近半年随访得知月经基本恢复正常。

参考文献

[1]陆灏，叶伟成，丁学屏.三黄片对胰岛素抵抗大鼠TNF-α、FFA的影响[J].浙江中西医结合杂志，2003，13(12)：750-751.

[2]田峰，王新瑞. 多囊平煎剂剂量对大鼠高睾酮血症影响的正交设计[J].中国药物与临床， 2003,3(3)：256-258.

[3]小林拓郎.芍药甘草汤对高睾酮血症血中雄激素的降低作用及诱发排卵效果和安全性[J].日本不妊学会杂志，1988，33(3)：134-143.

[4]Toyn T，Diamond M C,Calvrll M，et al. The treatment of polycystic ovarian syndrome with hyperandrogenism[J].Am J Chinese Med，1989，17(1-2):35-44.

[5]窦京涛,潘长玉.性激素结合球蛋白的结构和功能[J].国际内分泌代谢杂志，2000，20 (4):195-198.

Analysis of WANG Mingde's Academic Experience on the Treatment of Polycystic Ovarian Syndrome

CHEN Meng-yan1, WANG Ming-de2

1.TheThirdClinicalMedicineSchoolofZhejiangChineseMedicalUniversity,Hangzhou310053,China；

2.HangzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine,Hangzhou310007,China.

Abstract:Wang Mingde has some insightful views on the treatment of polycystic ovarian syndrome with effective herbs. Phlegm, heat and blood-stasis play an important role in leading to occurrence of PCOS, which sometimes mixed with kidney-deficieny. Self-made Sanhuang Decotion is applied with the method of nourishing kidney，clearing away heat, eliminating phlegm and removing blood stasis.

Key words:Polycystic Ovarian Syndrome；Sanhuang Decotion；Academic Experience；WANG Ming-de

收稿日期：(2014-08-19)编辑：万崇毅

中图分类号：R271.9

文献标识码：A

通信作者：★陈梦燕1汪明德2*汪明德。Tel:1508868265，E-mail:babaopauline@sina.com。(1.浙江中医药大学第三临床医学院杭州 310053;2.杭州市中医院杭州 310007)