主动脉夹层患者护理安全管理新进展

闫 妍，李海燕，王金萍，吕 娇

（第二军医大学长海医院 血管外科，上海200433）

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，从而造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变［1］。其特征是起病急、发展快、症状多样复杂、误诊率和病死率高［2］。由于先进的影像学检查设备如超声、CT、MRI不断发展，AD在临床上发现的病例数呈明显增加趋势［3］。同时如果夹层血肿破裂后血液进入心包和胸腔，患者就会发生猝死。因此，及时正确的诊断、治疗和精心护理对挽救患者的生命和健康至关重要。但有研究［4］指出，目前此类护理研究文献总体数量还较少。本文综述近年来影响AD患者安全的危险因素以及护理安全管理措施，以期提高相关患者安全水平和护理质量。

1 影响AD患者安全的危险因素

1.1 血压和心率 有研究［5－6］发现，AD产生的基础可能是高血压作用于血管壁，在血管内流动的血液对血管壁产生巨大的纵向和横向切应力，这些机械的切应力随心动周期而呈节律性地作用于血管壁，其中心脏射血期的左心室收缩速率与此切应力的大小密切相关，即AD分离的形成和扩展与左心室收缩速率有关，所以护理人员应该同时注意血压和心率的控制。主动脉夹层患者处于急性期时，常因疼痛表现为面色苍白、四肢湿冷、脉搏快而弱、呼吸急促等，此时血压不下降反而升高，血压与休克呈不平行的关系为本病的特殊性［7］；同时血压升高以后，血液对血管壁的压力增大，心率过快增加了其对主动脉壁的冲击次数，从而增加AD破裂的风险［8－9］。

1.2 胸腔、腹腔内压力 患者受凉、病房交叉感染、卧床时间较长均可引起患者咳嗽和打喷嚏，使得胸腔内压力增高［10］；而患者卧床时间较长会导致胃肠道蠕动减慢，同时由于食欲不佳、饮食不平衡、焦虑、抑郁的心理状态以及排便方式的改变等会导致患者便秘或排便、排尿困难，若患者用力排便、排尿则会使腹腔内压力骤然升高［11］。而胸腔或者腹腔压力的升高都会加快夹层的进一步撕裂或是破裂，从而使患者发生危险。李月越等［12］临床分析显示，一名患者大便用力后出现左侧左肩背部反射痛，另外一名饱食后2h突然出现右下胸疼痛入院，经诊断，两者均为AD破裂出血，一名患者经手术治疗后出院，而另一名患者因术中出血过多，抢救无效而死亡。说明胸腔或腹腔压力升高可以加快夹层破裂，使患者发生危险。

1.3 疼痛 疼痛是AD患者最典型的临床表现，也可能是AD发展的标志［13］，其特点多为胸部持续性撕裂样、刀割样剧痛。陈馥娟等［14］研究表明，对AD患者采用数字评分量表来评估疼痛等级，其中多数患者有典型的疼痛症状，疼痛等级为4～10级，从中度疼痛到重度疼痛。而多数患者因为有效控制血压和缓解疼痛而好转，2例患者由于血压控制欠佳和剧烈疼痛反复发作而发生夹层撕裂而死亡。主要是由于急性的剧烈疼痛能够兴奋交感神经，增加全身血管的阻力，使心率增快和血压升高，从而增加夹层撕裂的危险，不利于病情的控制甚至是加速夹层的破裂。由此可见，疼痛的管理是护理AD患者的护理重点之一。

1.4 焦虑 焦虑是此类患者最早而且最严重的心理反应［15］。AD患者病后过度的焦虑、恐惧或过分的激动、悲伤情绪以及医院陌生的环境，必然会引起交感神经兴奋，导致儿茶酚胺大量分泌，从而使收缩压上升、心率加快，血压骤然升高会使夹层范围进一步扩大而引起疼痛加剧，病情发生恶性循环，导致夹层破裂出血而危及患者生命［16］。另外，患者处于过度的应激状态下，下丘脑－垂体－肾上腺皮质激素轴系统、蓝斑－交感－肾上腺髓质轴系统的过度兴奋和胰岛素抵抗的发生使皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素、血糖合成和分泌增加。这些变化均对其产生极为不利的影响［17］。陈馥娟等［13］研究表明，采用状态－特质 焦 虑 问 卷 （state－trait anxiety inventory，STAIForm Y）和汉密顿焦虑量表 （Hamilton anxiety scale，HAMA）［17］评估患者，结果显示所有患者均处于不同程度的焦虑状态，这种焦虑状态导致患者多次主诉胸痛、胸闷和心前区不适，夜间难以入睡。因此，应重视对AD患者的心理护理，减轻焦虑以降低夹层破裂的危险。

2 AD患者的护理管理

2.1 血压和心率的控制 动脉高压和增快的左心室收缩速率是夹层发生、发展及破裂的最主要因素，因此应合理选择降压药物，但过度降压和药物不良反应同样具有危害性。尼卡地平与其他降压药物相比，是高血压急症紧急静脉降压治疗的最佳药物［19］。但是有报道［20］显示，单独使用尼卡地平可使心率增快，所以应使用美托洛尔联合尼卡地平来控制急性主动脉夹层患者的血压和心率，通常将收缩压降至100～120mmHg（1mmHg＝0.133kPa）、心率维持在60～75次／min为宜［21］。在进行降压和降低心率的同时，护理人员应严密观察AD患者的病情变化，尤其是血压和脉搏的变化。主要措施为：（1）血压的观察。李萍等［22］研究表明同步测量健康人四肢血压，上肢左右相差并不大，下肢压比上臂高10～20mmHg，主要体现在收缩压间，舒张压差别不大。而对于AD患者来说，由于夹层血肿波及到右侧的头臂干动脉及（或）左侧的锁骨下动脉，引起两上肢的动脉灌注压出现改变时，即会出现双上肢的血压差，其差值多超过20mmHg；当夹层内血肿导致上下肢的血压差时，其差值多在40mmHg以上［23］，从而使得四肢血压可能出现左臂高于右臂或右臂高于左臂或上肢高于下肢的异常情况。所以测量患者四肢血压非常重要，应做到左、右上肢和左、右下肢的血压同时测量并做详细记录，一旦发现一侧血压降低、双肢血压不对称，即刻报告医生，做好抢救准备。（2）脉搏的观察。由于夹层动脉瘤可以阻碍血流通过血管真腔造成相应动脉无血液灌注［24］，所以要经常检查四肢动脉（桡、股、足背动脉）和颈动脉的搏动情况，观察搏动的强度和是否有消失现象或双侧动脉搏动是否对称。如左侧桡动脉搏动减弱，提示瘤体位于主动脉弓且动脉可能阻塞；如果右侧桡动脉搏动减弱，提示位于升主动脉的瘤体或无名动脉的瘤体扩展；如果夹层动脉分离至腹主动脉处，则会影响足背动脉血流，引起足背动脉搏动消失，应及时报告医生［25］。

2.2 疼痛的管理 患者一旦发生疼痛，应采取以下干预措施：（1）可运用量表或痛尺进行评估，如采用词语描述量表、数字评定量表、Wong－Baker面部表情疼痛量表、长海痛尺［26］、视觉模拟量表评估疼痛［27］，明确疼痛等级；（2）密切观察疼痛的程度、性质、部位、持续时间，疼痛时患者的神志、血压、心率等生命体征的变化。如果疼痛减轻后又反复出现，表明夹层分离继续扩张；疼痛突然加重则提示动脉夹层有破裂趋势；若动脉夹层溃入血管腔，疼痛可骤然减轻。因此，疼痛的减轻和加重以及部位的改变都是病情变化的标志［9］。如有疼痛部位改变或加剧，立即通知医生；（3）立即给予低流量吸氧，2～3 L／min为宜，以改善缺氧症状；（4）根据医嘱使用有效的镇痛剂，通常间断使用吗啡3～5mg静脉注射，2次用药间隔4～6h以免成瘾，取舒适体位；因吗啡有呼吸抑制的作用，在对患者应用大剂量镇痛剂时，护士除准确、及时的执行医嘱外，还要注意观察患者的呼吸、血压、瞳孔、意识、面色等变化，以防发生呼吸抑制及其他药物急性中毒反应；同时吗啡易引起药物成瘾，故在使用止痛剂的过程中应注意鉴别患者是真正的疼痛还是成瘾症状［9］；（5）根据患者的爱好可播放一些舒缓、放松的音乐或进行轻柔有节律的按摩，以转移患者注意力，使其情绪放松。给予患者适量的感觉刺激，以使脑干抑制疼痛冲动的传导，从而减轻疼痛［28］。

2.3 排便的护理 保持大便通畅在护理过程中尤为重要，主要措施有：（1）指导患者重建正常的排便习惯，选择适宜的排便时间，理想的是早餐后；（2）合理调整患者的饮食结构，给予低盐、低脂、低胆固醇、高蛋白、含丰富维生素、纤维素、易消化的食物，少食多餐，适量饮用蜂蜜水，多吃新鲜水果和蔬菜，防止便秘发生；（3）适当增加运动，卧床期间可适当进行床上活动，进行腹肌和盆底部肌肉的运动以增加肠蠕动；（4）患者应在出现便意时排便，切勿加用较大腹压。排便时应提供患者隐蔽条件，如用屏风遮挡，并给予足够的排便时间；（5）选择适宜的排便姿势，卧床患者如病情允许可适当摇高床头［29］；（6）排便后5min内严密观察血压，在此期间患者心脏作功最大，血压上升最明显。排便时如血压升高明显，可预先适当加大降压药的泵入；（7）排便困难时可嘱患者左侧卧位，用开塞露纳肛，帮助排便；必要时可用肛管接在开塞露上，插入深度15cm左右，使肛管末端到达粪便处，然后边推注边退肛管，使开塞露和粪便充分混合，软化粪便，同时使肠腔内压力增加，刺激直肠壁产生明显排便反射，从而顺利将粪便排出［10］。或者遵医嘱常规给予缓泻剂，如比沙可啶、酚酞等，以防止便秘的发生。

2.4 肺部感染的预防与护理 患者由于各种原因获得肺部感染后会咳嗽和打喷嚏，导致血压增加，故预防肺部感染非常重要。措施为预防院内交叉感染，对病室及活动室及各种物品进行及时消毒，也要注意提高患者机体抵抗力。保持病房空气新鲜、洁净，维持室温18～20℃、湿度55%～65%。避免感冒者探视及陪伴。让患者养成良好的生活习惯，不抽烟。避免剧烈活动，以免咳嗽加重。同时注意保暖，根据天气变化增减衣物。饮食以清淡易消化之品为宜，任何辛辣、刺激、油腻的食物都能加重咳嗽。鼓励患者多饮温开水，多吃富含维生素C的新鲜水果、蔬菜，如梨、核桃、百合等，禁食羊肉、海鲜、桂圆、荔枝等［30～31］。

2.5 心理护理 由于发病突然，呈撕裂样胸痛，患者表现恐惧、焦虑、担心预后、担心自身会出现生命危险，加上住院新环境，更增加了紧张情绪。患者的焦虑、紧张情绪不利于血压、心率的控制。因此，要以热情、耐心、和蔼可亲的态度主动关心患者，耐心细致解释疾病的相关知识，做好健康宣教工作，要保持病房绝对安静，消除患者对疾病的恐惧心理，注意观察患者情绪变化及心理需求，多与患者沟通，建立良好的护患关系。当患者疼痛剧烈时，护士要以亲切恰当的语言安慰患者，给予关怀，避免因情绪紧张而加重病情［7］。

2.6 环境管理 白天可抬高床头使患者卧位舒适，病室环境应尽量家庭化，保持室内温、湿度适宜，采用柔和、协调的颜色进行搭配。夜间病房照明要暗，光线柔和，减少患者视觉刺激。护士在进行护理操作或使用仪器设备时动作要轻，尽量减低监护和报警器的音量，暂时不用的仪器设备应关掉。治疗和护理应尽量在白天进行，尽量减少白天的睡眠时间，饮水多安排在白天，利尿剂尽量安排上午服用。护士夜间护理应集中进行，尽量保持正常的睡眠周期；对疼痛明显和失眠的患者，可遵医嘱酌情给予止痛药和安眠药。护士巡视病房时可透过病房窗户观察病情，或适当延长巡视时间，以提高患者夜间睡眠质量［10］。

2.7 转运的护理 AD患者的转运是一项安全隐患多、风险系数高的临床活动，因此需要更好的转运方式和条件来有效降低本病的并发症和病死率。转运前，责任护士和主管医生应一起评估患者的生命体征、在途中可能发生的病情变化及转运的可行性，并做好充分的转运急救准备。转运过程由接受过专业训练及工作经验丰富的医护人员共同护送。对于患者，应做好充分准备，包括心理护理、稳定患者血流动力学、控制疼痛、尽早解除患者恶心、呕吐症状、嘱咐患者排空大小便等。保证设备用品准备齐全，转运途中予以头高脚低位，并对患者的生命体征行严密监护，同时要严格执行转运登记制度［32～33］。

3 小结

综上所述，AD患者大多发病急，进展快，临床表现复杂多变，虽然发病率低，但急性期病死率却很高，未经治疗24h内病死率高达21%［34］。本文针对其以上特点综合多篇文献总结出以上影响主动脉夹层进一步分离甚至破裂的危险因素以及诸多护理干预措施，以期护理工作者在今后的临床工作中能够有所借鉴，对AD患者进行更好地照护，提高护理质量，保障患者医疗安全。

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