中医药治疗人感染H7N9禽流感重症分析

奚肇庆周贤梅王 醒芮庆林常 宁郭 涛仲 景冯旰珠黄小民

（1.江苏省中医院，江苏南京210029；2.南京医科大学第二附属医院，江苏南京210011；3.浙江省中医院，浙江杭州310000）

中医药治疗人感染H7N9禽流感重症分析

奚肇庆1周贤梅1王 醒1芮庆林1常 宁1郭 涛1仲 景1冯旰珠2黄小民3

（1.江苏省中医院，江苏南京210029；2.南京医科大学第二附属医院，江苏南京210011；3.浙江省中医院，浙江杭州310000）

2013年3月底至2014年5月，我们收治了7例人感染H7N9禽流感重症患者，在西医常规抢救、治疗的同时，根据感受温热之邪，卫气营血证温病学的发生、发展规律，辨证施治，采用中药汤剂、中成药等进行治疗，积累了一定的经验。本病可分为初期、进展期、危重期和恢复期。初期多从卫气、卫营同病辨治；温邪入营，仍需泄卫透邪，清热透营，通达募原，扶正祛邪；热与瘀搏，当加入散血、凉血之品；邪盛正虚，须要顾其阳气，安未受邪之地；恢复期应注意预防食复、劳复。

人类 H7N9禽流感 辨证分期 中医病机 中药复方 中西医结合疗法

人感染H7N9禽流感重症患者体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，伴有咳血痰，快速进展出现ARDS、脓毒症、休克、意识障碍及脏器损伤等，死亡率高。江苏省中医院、南京医科大学第二附属医院、浙江省中医院在2013年3月底至2014年5月共收治7例重症患者，在西医常规抢救、治疗的同时，予中药辨证施治，积累了一定的诊疗经验，现从温病学卫气营血辨治角度探讨本病的证治。

1 辨证分期

人感染H7N9禽流感重症患者表证短暂，传变迅速，多表现为肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭。发病初期恶寒、发热、干咳无痰或夹血丝等，继之寒战、高热、咳嗽阵作、气喘息促，而后迅速进入重危症期，持续高热、喘促、厥脱等。按照中医卫气营血分期辨证[1-3]。

1.1 初期 卫气同病，痰热壅肺证，表现为恶寒发热，或高热，干咳少痰或血丝痰，舌质偏红、苔薄黄，脉浮数；卫营同病，表现为畏寒，寒战高热，咳嗽气喘，烦躁不安，或有斑疹，舌质红、苔薄黄腻，脉滑数。

1.2 进展期 气营两燔，疫毒壅肺伏于募原。表现为持续高热不退，喘息难卧，神志昏愦，或痰中夹血，或有斑疹，大便溏泄，舌质红或淡暗、苔黄腻或灰腻，脉细滑数。

1.3 危重期 内闭外脱证。表现为高热或体温不升，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，尿少或无尿，神昏，脉搏细数。

1.4 恢复期 邪退正虚，气阴两伤。表现为口干乏力，干咳纳逊，舌质淡紫红或暗红。

2 分期论治

“温邪则热变最速”，我们发现重症人感染H7N9禽流感病情比较严重，而且发展很快，死亡率高。在收治的7例重症病例治疗中，我们体会到中药早期应用，可以阻断卫气、卫营向营血、厥脱的发展。

初期多从卫气、卫营同病辨治。恶寒、发热、咳嗽少痰等，继之寒战高热、气喘息促者，予清热透表，选方:银翘散、上感颗粒、麻杏石甘汤、宣白承气汤加减，中成药:热毒宁注射液。常用药:金银花12g，连翘10g，淡豆豉10g，麻黄6g，生石膏（先煎）30g，杏仁 10g，生甘草 5g，大贝母 10g，知母10g，生大黄10g，柴胡10g，青蒿10g，麦冬10g，桔梗10g，芦根30g。烦热溲赤加白僵蚕10g、淡竹叶15g。

若患者出现喘息痰多夹血丝，烦躁发热，为病邪渐入营分，可予葶苈大枣泻肺汤、千金苇茎汤加减。常用药:葶苈子10g，紫苏子10g，炙桑皮10g，生薏仁15g，桃仁10g，大贝10g，生石膏30g，郁金10g，栀子12g，黛蛤散15g，大青叶15g，茅芦根（各）15g，甘草4g。

进展期热邪迅速入里，患者出现高热喘憋，为气闭毒蕴、气营两燔证，此时患者体温多高达40℃，恶寒，寒战，大热大汗，烦躁，痰血，方选白虎加人参汤、清营汤等加减，中成药可予复方薤白胶囊。常用药:生石膏30g，大贝母10g，生晒参6g（津伤用西洋参6g），葶苈子12g，紫苏子10g，薏苡仁15g，桑白皮10g，炒山栀12g，水牛角30g，熊胆粉1g（分冲），茅芦根（各）15g，甘草4g。寒战高热，腹胀便结，舌苔黄腻，加柴胡10g、黄芩10g、生大黄6g清热化浊。

若邪伏募原，流连气分，挟湿挟痰，予芳香泄湿，方选达原饮、人参达原饮、三仁汤等加减，中成药可予复方薤白胶囊。常用药:蔻仁6g，石菖蒲10g，橘皮8g，桔梗8g，枳壳10g，葶苈子10g，黄连5g，半夏10g，栝蒌12g，薤白12g。

恢复期患者多表现为伤阴，可加生脉饮、参麦注射液。气喘动则加重，乏力舌紫，予参苏饮加桃仁、丹参、虎杖等活血化瘀之品；气虚津损偏阳气衰加红参6g、黄芪15g，偏阴津伤加西洋参6g。

3 证治特点

3.1 人感染H7N9禽流感重症可归属于温病学范畴 此7例患者的发病时间多在清明、春分时节，属“春三月”，地点在吴地之域，地处江湖水域。患者舌质多偏红、绛，苔见腻，其病变特点诚如叶天士《温热论》[4]“且吾吴湿邪害人最广”，“湿与温合……浊邪害清也”，符合温病卫气营血的发生、发展规律。患者出现发热、寒战高热、咳嗽喘息、痰血，是温邪“首先犯肺”的症状，继之出现高热、烦躁神昏等重症，是病邪沿卫气营血传变入里。

3.2 温邪热变最速，应予泄卫透营、清气透表 叶天士《温热论》:“温邪上受，首先犯肺……温邪则热变最速。”人感染H7N9禽流感属温病范畴，病位在肺，虽有表证，热变最速，热势亦高。患者入院时病程均大于5天，均予以奥司他韦抗病毒及抗生素抗感染治疗，高热临时予氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注、解热镇痛或物理降温。给予中医药治疗时7位患者体温最高40.2℃，平均体温（39.03±0.79）℃。辨为卫气同病证，予金银花、青蒿、石膏、麻黄、杏仁、蝉蜕、淡竹叶、鸭跖草等清热透表、止咳平喘。根据治疗方案予抗病毒、抗感染后4～5天，有3位患者体温仍高达39.7～40.3℃，或体温降而复升，大热大汗，烦躁痰血等。细察患者，舌淡绛色中兼淡黄腻色，即病邪从卫气迅入气营，当属气营两燔，痰热未清。根据叶氏“初传绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也。……用犀角、竹叶之属”，予白虎加人参汤、清营汤、千金苇茎汤、参苏饮等加减，除金银花、栀子、柴胡、羌活等“辛凉散风”外，复入水牛角、熊胆粉、黄芩之类清气凉营解毒、宁心除烦镇咳。宗叶氏“营卫同治”、“气营同治”，有4位患者热退烦除，痰血渐平，因泄卫透营、清热透表，而汗出热退，肤凉脉静。

热毒宁注射液中青蒿性寒微辛，辛香透散；金银花性味甘寒，辛凉散风；栀子性味苦寒，能泻火除烦，凉血解毒。热毒宁注射液既能使风热之邪从表透解，又能使热毒邪气从内清泄，达清热解毒、疏风解表之功，深合清气透表之法。

泄卫透营、清气透表之法，对人感染H7N9禽流感重症患者高热有较好的退热作用，起效时间（体温下降0.5℃的时间）5.71h，解热时间（体温下降至正常的时间）80.8h，有2例无效。随着体温的下降，血压、血常规白细胞计数、血动脉血气PO2、指脉氧SPO2上升，超敏CRP下降，缺氧状况、呼吸衰竭程度明显改善。

3.3 湿与温合邪伏募原，应予辛开苦泄 该病变特点诚如 《温热论》“且吾吴湿邪害人最广”，“湿与温合……浊邪害清也”，虽“温邪则热变最速”持续高热，然咳嗽气喘，中脘痞闷，气上冲胸，大便溏稀，舌苔黏腻、垢腻，或黄或浊等常伴左右。“伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移”，正合3位患者病邪流连气分，邪伏募原，病程缠绵的病机变化。

《温热论》:“再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄……可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之。”患者高热，咳嗽气喘，咯痰量多，中脘痞闷，气上冲胸之症候，湿热、痰热阻于胸脘，气机郁滞法宜开泄。拟方蔻仁、石菖蒲、橘皮、桔梗、枳壳、葶苈子、黄连、半夏、栝蒌，或予复方薤白胶囊即小陷胸汤加薤白，辛开苦降，化痰平喘，调达气机，颇合叶氏“虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳”原意。

《温热论》:“伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。”3位患者大便溏稀，日2～3行，多则4～5行，舌苔黏腻、垢腻如碱，或黄或浊，长达一周余未化，此为热毒蕴湿，邪伏募原。叶氏告诫:“若舌上苔如碱者胃中宿滞挟浊秽郁伏，当急急开泄，否则闭结中焦不能从募原达出矣。”薛生白《湿热病篇》曰:“湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原，宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、石菖蒲、六一散等味。”故以槟榔、石菖蒲、鸡苏散、黄芩、苍术、川朴、六一散、茯苓、薤白、草果仁等开达募原，辟秽泄浊。在对其中3位患者的治疗中，我们在达原饮基础上，加入人参，扶正祛邪，先安中焦未曾受邪之地，患者苔腻渐化，胸次渐开，痞消气畅。我们体会到，加强泄浊利湿，使邪有出路，有利于病情的尽快恢复和H7N9病毒核酸的转阴。

随着体温下降，6例患者动脉血气分析PO2从43～55.1mmHg上升至75～80mmHg，氧合指数（PO2/FiO2）由92～176mmhg上升到227～288mmhg。期间呼吸机参数逐渐降低，间歇脱机，后仅以鼻导管吸氧，整个病程未使用有创正压通气。（有创正压通气使用原则:给予无创治疗2h后，氧合指数仍小于150mmhg，呼吸困难或窘迫改善不明显，影像学检查病变进展迅速）。

3.4 热与瘀搏，当加入散血、凉血之品 人感染H7N9禽流感重症患者多舌显紫色，或淡紫或紫暗或淡紫绛，历病程初期、进展期和恢复期。7例患者各素有痹证、肺胀、肺大泡史，初期右下肺及右中肺局部片状影，进展期双肺感染。叶氏论紫舌:“再有热传营血，其人素有瘀伤宿血在胸膈中，挟热而搏，其舌色必紫而暗，扪之湿，当加入散血之品，如琥珀、丹参、桃仁、丹皮等。”故在患者初期、进展期处方中加入桃仁、白茅根散血凉血，进展后期、恢复期加入丹参、琥珀、虎杖散血活血之品，治疗后4位患者经动态监测影像学变化，左肺实变明显吸收，右肺斑片状模糊影感染灶逐渐吸收，病变密度增高，两侧减为局部胸膜增厚粘连。

3.5 温热邪盛正虚，须顾其阳气，安未受邪之地

《温热论》中时时论及阳气，言“其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出”。人感染H7N9禽流感重症高热患者入院初期卫营证见寒战高热，主治透表清热，佐以益胃补气之生晒参、甘草之品，是冀其战汗透邪，以挫热势。邪迅入气营，气营两燔，痰热未清，温热之势难以顿挫，有3位患者入院后数天体温仍高热不退，遵叶氏“更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知”，在“泄卫透营，两和可也”，清气透表、凉营解毒的同时，加大益胃补气人参的用量，待患者舌质渐红绛而改为西洋参益气养阴，再战汗而解，汗出热退，肤凉烦除。扶正祛邪，有利于外周血白细胞的提高和病情的恢复。

“先安未受邪之地”，在祛邪的同时酌加扶正之品，体现了叶天士治疗温病固护阳气的思想。在整个病程中，早期、中期病情缠绵之时，采用补气的方法，阻断了病情发展，提高抗御病邪的能力。扶正、益气，予人参、黄芪，是中医药治疗重症人感染H7N9禽流感的重要治法和指导思想。治疗中亦常辅以参附注射液、参麦注射液，顾护阳气阴津，稳定循环、呼吸功能，此为叶氏益气战汗，透邪除热之变法。

热深厥深，疫毒壅肺，内闭外脱[2]，阳气暴脱。患者顾某在高热退后体温又复升至39.3℃，心跳呼吸骤停而亡，说明人感染H7N9禽流感病情凶险，危重症患者体温复升应注意病情加重和恶化。

4 典型病案

季某某，男，72岁，南京市军队离休干部。

2014年1月17日因“恶寒发热伴干咳1周”收住入院。发病前3天有活禽宰杀接触史。2014年1月18日诊，恶寒发热，体温维持在38.6～39.7℃，咳嗽痰黏，时有头昏乏力、心慌胸闷，高热时腰酸明显，纳差腹泻，夜寐烦躁。舌淡，苔白厚，脉浮弦。查体:T 39.7℃，P 72次/min，R 22次/min，BP 130/80mmHg。神志清楚，颈软，无抵抗，两肺呼吸音稍粗，两下肺可闻及湿啰音。心律齐，无杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝及双肾区无叩击痛。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。SPO2在90%～93%之间波动。入院诊断:人感染H7N9禽流感，重症肺炎，急性呼吸窘迫综合征，呼吸衰竭，冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定性心绞痛），高血压2级，甲状腺癌术后。中医诊为外感高热，风温，喘脱。证属卫营同病证。治宜辛凉泄卫，清热透气。处方:

桑叶皮（各）10g，银花 10g，牛蒡子 10g，桔梗6g，淡竹叶10g，芦根15g，杏仁10g，浙贝母10g，板蓝根15g，大青叶15g，贯众10g，藿佩兰（各）10g，陈皮6g，焦楂曲（各）12g，甘草4g。2剂，1日1剂，水煎分2次服。

2014年1月20日，患者病情加重，进展迅速，转至ICU。外送痰标本及血标本检测甲流病毒，次日下午接南京市卫生局及医院感染控制办公室通知，确诊为人感染H7N9禽流感。恶寒发热，午后为重，T 38.3℃，呼吸喘促，气急憋闷，咳嗽咯痰，色白量少夹有血丝，口干口微苦，小便色黄，大便稀溏，肌肤无斑疹。舌质淡紫黯，苔灰黄垢腻，中裂，少津，脉细滑少数。已使用无创呼吸机辅助通气。辨为温邪未退，伏于募原，治以益气扶正、通达募原。处方:西洋参 6g，黄芪 12g，苍白术（各）10g，黄芩 10g，柴胡10g，川朴8g，槟榔10g，石膏30g，鸭跖草15g，石菖蒲10g，鸡苏散15g（包）。4剂。予复方薤白胶囊0.35g/粒，6粒，1日3次。

2014年1月24日，患者精神良好，无发热，双鼻塞吸氧5升/min，间断使用无创呼吸机，夜间阵发性咳嗽，痰液稀薄，无咯血，无胸痛，喘促动后尤甚，纳差，大便稀溏，口干，舌见裂纹。高热已平，气虚津伤，痰闭毒蕴。以益气健脾，行气化湿兼清余热，佐以活血通络。复方薤白胶囊续服。1月20日方去柴胡、石膏、鸭趾草、鸡苏散，加炒山栀12g、淡豆豉10g、茯苓12g、丹参12g、生甘草4g，3剂。

2014年1月28日，症情尚平，呼吸稳定，无发热，夜间咳嗽有缓，无血丝痰，大便偏软，日1～2次。舌质淡黯红，苔前腻渐化，根灰黄，中裂，脉细滑。治踵益气泄浊。上方去炒山栀、淡豆豉、甘草，加生薏苡仁15g、桑白皮10g、六一散12g，3剂。复方薤白胶囊续服。

2014年1月29日，服用益气泄浊之品颇佳，已脱机，咳嗽平，咳痰量少，唯动则气喘，大便溏软，日二三行。舌质淡黯红，苔中裂，根淡黄腻，脉细滑。为邪伏募原，而苔腻浮滑，应防灰中有火，复入泻肺平喘之品。复方薤白胶囊续服。处方:西洋参6g，葶苏子（各）10g，黄芪12g，苍白术（各）10g，黄芩10g，茯苓12g，薏苡仁15g，槟榔10g，石菖蒲10g，丹参15g，生甘草4g。5剂。

2014年2月3日，患者咳嗽喘息不著，偶有胸闷，咯痰量少，能进食稀饭汤类，唯站立下肢乏力，时有汗出，小溲不畅，或觉腹胀难出，色黄，大便日1～2次，质软。舌淡紫红，苔中裂，舌根淡黄腻，脉细弦滑。复入淡渗之品，处方:西洋参6g，葶苏子（各）10g，麦冬10g，苍白术（各）10g，赤白茯苓（各）12g，生薏苡仁15g，槟榔10g，枳实10g，淡竹叶12g，炒山栀12g，丹参15g，黄芩10g，黄芪12g，甘草4g。5剂。

2014年2月8日，患者已能下床站立，活动后觉乏力，加之亲友探视，心慌，胃纳有增，大便偏软日一行，腹胀已除，大便小溲解之无力，夜寐欠佳。舌淡紫黯红，苔根黄腻稍化。仿叶天士温热病后期，予宁心化瘀之品。2月3日方去赤茯苓、槟榔，加连翘12g、茯神12g，5剂。另琥珀粉5g（蜜调）分2次口服。同时嘱适情志，进食易吸收消化之品。

2014年2月11日，2次送痰标本复测甲流指标阴性，胸部CT复查:两肺肺炎，两侧胸腔积液，少量心包积液，与前片比较两肺感染有所吸收，由ICU转至普通病房。于2014年2月16日出院。

按语:患者温病之初，体温达39.7～40℃，痰中带血，气分壮热，为卫表证、卫营同病，痰热未清，治宗叶氏“泄卫透营”，予桑叶、桑白皮、银花、牛蒡子、桔梗、淡竹叶、芦根、杏仁、板蓝根、大青叶、贯众、藿香、佩兰辛凉泄卫，清热透气。二诊痰中见血，热势稍退，午后为重，体温38.3℃，“入营由可透热转气”，故予西洋参、黄芪、黄芩、柴胡、石膏、鸭跖草益气扶正，清热透表。热退，痰血不复。患者大便稀溏，苔灰黄垢腻，为湿热阻遏膜原之证，治予辛开苦降，化痰平喘，条达气机，“宜从开泄，宣通气滞，以达归肺”，如杏、蔻、橘、桔、薄等轻苦微辛、流动之品可耳，槟榔、石菖蒲、鸡苏散、黄芩、苍术、川朴、六一散、茯苓、薤白、草果仁等开达募原、辟秽泄浊，中成药复方薤白胶囊，辛开苦泄。患者小溲解之无力，夜寐欠佳，舌质黯红，据叶天士“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐”之理论，在病程后期、恢复期加入丹参、琥珀散血活血、通窍利水、宁血安神之品。患者年过半百，阳气渐衰，H7N9禽流感病因病机中热邪与湿邪互相交织，清热则邪退正虚，阳从汗泄，且清热药物能够耗损阳气，而湿邪困遏，也易耗损阳气。故于达原饮中加补气之品，方中以西洋参、生晒参、黄芪等，益气生津，托毒外出，先安未受邪之地。恢复期健脾化阴，配白术、甘草，旨在养阴益气、健脾益胃，以善其后。

要注意预防食复、劳复。热病初愈，元气未复，余邪未尽，起居无常，饮食失节，劳累过度，易致疾病复发，此时调养护理非常重要。患者大病初愈，胃口亦大开，站立活动，亲友探视，情绪激动，交谈时间甚长，但活动后乏力明显，时有汗出，心慌胸闷，微烦，腹胀，舌根淡黄腻，此皆劳复、食复之象。以病新差，人强予谷，胃气尚弱，不能消谷，故令微烦；无形热邪郁滞胸膈、胃脘，故出现乏力、汗出、心慌、胸闷、微烦、腹胀等症状。仿《伤寒论》“大病差后，劳复者，枳实栀子豉汤主之”之意，以枳实、炒山栀、连翘宽中行气，清热除烦，消食化滞。同时叮嘱患者，应当避免情绪激动，适度活动，进食易吸收消化之品，以慢慢恢复机体正气。

注意情志调摄，消除患者恐惧感。《黄帝内经》“勇者气行则已，怯者则著而为病也”，“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”。人感染H7N9禽流感为急危重症，病死率虽然很高，但在治疗过程中，一定要随时关注患者的情志活动，鼓励、调动患者的主观能动性，消除恐惧感。

5 结语

根据温病学温邪上受，传变迅速，气营两燔，湿郁阴伤的发生、发展规律，我们对人感染H7N9禽流感重症患者按卫气营血辨治，获得了较好的治疗效果，7例患者仅1例死亡。以扶正祛邪为宗，透表清气凉营、解毒化湿泄浊、益气护阴养津，方以银翘散、白虎加人参汤、清营汤、泻白散、葶苈大枣泻肺汤、参苏饮、达原饮、复方薤白胶囊、热毒宁注射液等随证出入，配合泄卫透营、辛开苦泄、活血散血、益气宁心等法，展示了良好的退热、化痰止咳平喘作用，减轻肺部炎症反应，改善低氧状态[4]。通过对7例人感染H7N9禽流感重症的中西医结合治疗，对探索中医药治疗烈性温热病、重症肺炎积累了一定经验，具有临床参考价值。拟对现代温热病中使用中药退热、抗病毒、改善缺氧、减少激素和扶正祛邪等作用机理作进一步的研究。

[1] 国家卫生和计划生育委员会医政司.人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）.关于印发《人感染H7N9禽流感诊疗方案 （2013年第2版）》的通知[EB/OL]. [2013-04-10]http：//www.moh.gov.cn/mohyzs/s3585/201304/ 826ca1fb686f41ab9e8938ecdfa46a70.shtml

[2] 江苏省卫生厅.江苏省人感染H7N9禽流感中医药防治技术方案（2013年第1版）[EB/OL].[2013-04-03]http：//www.jswst.gov.cn/gzdt/bmdt/zyygl/2013/04/ 0300000000729.html

[3]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）[EB/OL].[2014-01-26] http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201401/3f69fe196ecb 4cfc8a2d6d96182f8b22.shtml

[4] 奚肇庆.从温病辨治人感染H7N9禽流感重症肺炎1例.中医杂志，2013，54（14）：1258

R259.117

A

1672-397X（2015）08-0013-05

奚肇庆（1949—），男，医学硕士，教授，主任医师，研究方向：中医药治疗急重症、温热病、呼吸系统疾病。xzq49@163.com

2015-01-15

编辑：吴 宁

2008年中医药行业重大科研专项资助项目（200807041）