消化性溃疡中医辨证分型的研究

沈华娟，葛惠男

(1.南京中医药大学，南京210046;2.苏州市中医医院，江苏 苏州215009)

消化性溃疡是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，包括GU和DU，是一种多发病、常见病，具有病因复杂、病程较长、不易痊愈、较易复发的特点。中医药能保护胃黏膜，降低胃酸分泌，促进溃疡愈合，从而提高消化性溃疡的治愈率，降低复发率。现将近10年来有关文献探讨消化性溃疡的中医辨证分型规律总结如下。

1 消化性溃疡中医辨证分型

程显丹等［1］将消化性溃疡分为:胃寒型、胃热型、寒热错杂型、情志所伤、饮食劳伤、气滞血瘀型5种探讨其与西医诊断的联系。郑艳等［2］为探讨消化性溃疡不同中医证型与胃镜像的关系，将消化性溃疡患者分为:肝胃气滞型、脾胃湿热型、脾胃气虚型、胃阴亏虚型4种进行研究。李岩［3］将活动期消化性溃疡分为肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃虚弱、气滞血瘀、胃阴不足5型，认为肝胃郁热是活动期消化性溃疡的主要病机和证型。周晓虹等［4］对173例病例观察认为各证型出现频率依次为脾胃虚弱(包括虚寒)型＞肝胃不和型＞肝胃郁热型＞寒热错杂型＞胃阴不足型＞胃络瘀阻型，脾胃虚弱是胃溃疡的最常见证型。吴炜景等［5］将入选病例辨证分型为:1)脾胃湿热证;2)肝脾不和证;3)脾胃虚寒证;4)瘀毒内阻证;5)其他类型。李远新［6］将中医组60例消化性溃疡患者分为脾胃虚寒型，血瘀气滞型，肝胃失和型，湿热中阻型，寒热错杂型5型进行辨证治疗，从而与西医组比较疗效。

2 消化性溃疡中医辨证分型现代研究

2.1 胃镜像 臧运华等［7］通过对不同胃溃疡证型内镜像的观察得出:肝胃气滞患者胃黏膜水肿，溃疡面覆白苔为主;脾胃湿热患者胃黏膜水肿，溃疡色泽黄，溃疡上覆黄苔为主;脾胃气虚患者黏膜水肿、溃疡色泽白，溃疡上覆白苔为主;胃阴亏虚患者黏膜溃疡色泽黄，溃疡面上覆白苔为主;胃镜下溃疡面积四者之间没有显著性差异。周俊亮等［8］对120例消化性溃疡患者观察得出寒邪犯胃型、脾胃虚寒型消化性溃疡患者的溃疡面更多表现为白色，肝胃气滞型、胃热炽盛型、胃阴亏虚型消化性溃疡患者的溃疡面更多表现为黄色。肝胃气滞型的胃及十二指肠黏膜多出现糜烂、充血、水肿;胃热炽盛型的胃及十二指肠黏膜多出现糜烂、出血、充血、水肿;瘀阻胃络型及胃阴亏虚型的胃及十二指肠黏膜多出现黏膜苍白、充血、水肿，且球部或幽门变形者多见;脾胃虚寒型的胃及十二指肠黏膜多出现黏膜苍白、水肿、出血。商娟娟［9］对320例消化性溃疡患者均行胃镜检查，并予中医辨证分型，观察后得出:脾胃湿热证、脾胃虚弱证多见于十二指肠球部溃疡，并多见于溃疡活动期;而肝胃不和证、胃阴不足证多见于消化性溃疡的愈合期和瘢痕期。消化性溃疡黏膜表现为脾胃湿热证多见糜烂、充血、水肿;脾胃虚弱证多见苍白、糜烂及出血;肝胃不和证多见充血、水肿和糜烂;胃阴不足证多见苍白、充血、水肿。周晓虹等［4］认为胃镜下溃疡分期与中医证型分布关系为脾胃虚弱型、肝胃不和型、肝胃郁热型、胃阴不足型、寒热错杂型在活动期多见，胃络瘀阻型在瘢痕期多见。活动期以肝胃郁热型最高(78.1%)，胃络瘀阻型最低(28.6%)，愈合期以肝胃不和型最高(26.8%)，胃阴不足型最低(0%)，瘢痕期以胃络瘀阻型最高(57.1%)，肝胃郁热型最低(3.1%)。

2.2 X线 蔡和［10］将胃脘痛分为脾胃不和、肝胃不和、脾胃虚寒、胃阴不足4型，通过X线对照研究得出:1)脾胃不和呈胃蠕动增强、排空加速等一系列亢进的征象。2)肝胃不和却表现为胃蠕动减弱、排空迟缓等一系列衰退的征象。3)溃疡病在脾胃不和多见，胃、十二指肠球部溃疡、胃癌在兼血瘀证中比例很大，空腹胃内潴留液增多则在兼湿阻中多见。何敬等［11］认为对于胃脘痛肝胃不和型和虚寒型两大主要证型的X线表现不同点，主要表现在:胃蠕动、胃张力及空腹积液的多少等方面，其中肝胃不和型是:1)胃蠕动增强的患者没有虚寒型蠕动增强者的比例大;2)空腹液少;3)胃的张力和位置无明显改变。而虚寒型表现则为:1)多蠕动亢进，蠕动减弱者少;2)胃的张力和位置多偏低;3)多有空腹积液。血瘀型多由肝胃不和型和虚寒型转变而来，某种程度上可以说血瘀证是以上二证的兼证，其X线表现以龛影、占位性病变、球部变形黏膜汇聚、黏膜中断等，其中以某种征象为主，另外又可有肝胃不和型和虚寒型二证所有的一些特征改变，如空腹积液的多少与否，蠕动增强或减弱，逆蠕动的产生。

2.3 HP 周俊亮等［8］通过研究得出，消化性溃疡患者HP检出率依次为胃热炽盛型＞肝胃气滞型＞寒邪犯胃型＞胃阴亏虚型＞瘀阻胃络型＞脾胃虚寒型＞食滞胃肠型，胃热炽盛组与其他组比较有显著性差异(P＜0.05)，说明胃热炽盛有利于HP的侵入，同时HP感染又促进了胃热炽盛证的形成，其原因可能是HP感染引起的黏膜炎症，溃疡多处于活动期，机体出现实热证候，表现为口干口苦，舌红苔黄等。刘夏等［12］通过146例HP相关性消化性溃疡患者的病例分析得出，HP阳性率在不同中医证型中的高低为脾胃湿热证＞肝胃不和证＞脾胃虚弱证＞胃阴不足证，HP阳性者以实证多见。

2.4 血浆促胃泌素及生长抑素 陈朝元等［13］将158例消化性溃疡患者分为气滞证、郁热证、阴虚证、虚寒证及瘀血证5型，另设健康对照组，运用放射免疫法检测空腹静脉血血浆促胃泌素(GAS)与生长抑素(SS)。探讨后认为血浆GAS、SS水平下降的顺序为瘀血证＞郁热证＞气滞证＞对照组＞阴虚证＞虚寒证;实证血浆GAS、SS较对照组升高，虚证血浆GAS、SS较对照组降低。它们的血浆水平可以作为消化性溃疡辨证分型辅助的客观指标。

2.5 内皮素、一氧化氮 林瑜等［14］将150例消化性溃疡患者分成气滞证、郁热证、阴虚证、虚寒证、瘀血证5组，健康患者为对照组，每组各30例，通过检测静脉血得出:1)消化性溃疡各组与对照组比较，血ET值升高、NO值下降(P＜0.05，P＜0.01)。2)实证组血ET、NO水平均高于虚证组(P＜0.01)。ET、NO可能参与消化性溃疡的病理生理过程，它们的水平可作为消化性溃疡辨证分型辅助的客观指标。

3 代谢组学与消化性溃疡中医辨证分型

代谢组学是继基因组学、转录组学和蛋白质组学之后的又一新的组学技术。从人体生理状态到病理改变，从体质到证候，人体的代谢产物会随之发生相应的动态变化［15］。代谢组学就是通过对机体体液中代谢产物在某个特定时间的定量和定性分析，从整体上评价当时生命体功能状态及其变化。代谢组学研究的是各种代谢路径的底物和产物的小分子，代谢物(MW＜1 000)。其样品有尿液、血浆或血清、唾液、脑脊液、精液等生物体液以及细胞提取物、细胞培养液和组织等。目前代谢组学在中医辨证分型中的研究也逐渐展开。

王伟明等［16］通过NMR波谱仪检测，运用代谢组学方法，观察与分析肝气郁结证模型组和正常组大鼠尿液小分子代谢物组的差异性变化谱。发现模型组大鼠尿液马尿酸 3.97、7.55、7.85，α-酮戊二酸 3.01、2.45，柠檬酸(citrate)4.10、2.88、2.57，异柠檬酸(isocitrate)3.99、2.51、2.43 和乌头酸(aconitate)3.77、6.96、3.96 的含量降低，肌酸酐 3.05、4.07，丙酮2.23，乙酸1.93，肌酸3.93、3.03，烟酸(nicotinate)4.41、1.41 和5-羟(基)吲哚-3-乙酸(5-hydroxyindole-3-acetate，5-HIAA)3.03、2.91、6.63、7.15 谱峰相对积分面积明显增高，在尿液中的含量显著升高。初步得到肝气郁结证型的代谢表型与差异性代谢物。

赵晓山等［17］选择慢性胃炎、消化性溃疡病以及亚健康状态等脾气虚证、湿热蕴脾证患者为实验组(即“脾病”组)，以正常人作为正常对照组(即“脾未病”组)，应用核磁共振仪(NMR)测定唾液中的代谢物组。发现正常对照组唾液中主要是葡萄糖(3.82 ppm)、N-乙酰糖蛋白(2.02 ppm)、比咯氨酸(2.06 ppm)、乙醇(1.18 ppm)、山梨醇(3.66 ppm)、羟脯氨酸(2.34 ppm)等物质含量相对较高;湿热蕴脾组唾液中主要是乙酸(1.9 ppm)，丙酸盐(1.06 ppm和2.18 ppm)、牛磺酸(3.42 ppm)等物质含量相对较高;脾气虚证组唾液中主要是谷氨酰胺(2.14 ppm)、蔗糖(4.22 ppm)、乳酸盐(4.1 ppm和4.14 ppm)、苯丙氨酸(3.26 ppm)等物质含量相对较高，进一步得出脾脏虚实状态下(脾气虚证、湿热蕴脾证)唾液中有部分代谢物发生了变化，其可以作为慢性胃炎、消化性溃疡脾气虚证、湿热蕴脾证的辨证参考指标。

4 现状分析

中医药的基本特点是整体观念和辨证论治。中医辨证治疗消化性溃疡不仅能促进溃疡愈合，降低复发，更能够从整体上调节全身胃肠功能。辨证是指对四诊所得材料进行分析、综合、归纳，判断疾病的部位、性质，从而认识疾病的本质，为治疗疾病提供依据。但是，中医证候是医者通过四诊主观采集到的信息，缺乏客观性。

消化性溃疡中医辨证分型的现代研究是以现代医学理论为指导，提供一些客观参考指标，为消化性溃疡的中医辨证分型、治疗提供更客观的依据。但胃镜、X线、Hp、血浆促胃泌素及生长抑素等临床常用检测指标所反映病理变化太单一，缺乏整体性，只能体现证本质的一个方面，无法全面诠释中医的证。

代谢组学是一种系统生物学方法，与中医的整体观和系统观相统一。它作为一门新兴的学科，很好的模拟了人体的内在环境，具有完整性、即时性和动态性。代谢组学的出现给中医辨证分型研究带来了新的技术，新的契机。运用代谢组学技术可以丰富中医辨证分型科学内涵，完善中医辨证标准，为中医诊断、治疗提供整体的、客观的、可定量的依据。

中医辨证、现代医学客观指标及代谢组学是运用3种不同方法，对人体进行研究;试图探求人体病理生理及其所存在的本质联系。若三者从各自角度、各个方面融合运用进行研究，可实现整体与局部的统一、宏观与微观的统一、客观与主观的统一，可能成为中西医结合的一个突破点。

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