急性胆源性胰腺炎37 例临床疗效探讨

杨艳琼 (云南省临沧云县人民医院，云南 临沧 675800)

急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis ABP)是急性胰腺炎的常见类型(占急性胰腺炎50%以上)，多发生于女性，中老年肥胖者多见。这种常见急腹症主要由胆道炎症及胆道结石引发的，导致胰腺胰管梗阻，胰管内压增高，最终损害胰黏膜的屏障，胰管破裂，致使胰液外溢进入腺泡周围组织，激活胰蛋白酶原，消化胰腺组织，导致急腹症，腹痛剧烈，伴有腹胀、恶心呕吐、腹膜炎等体征。

1 资料与方法

1.1 一般资料:抽取我院2010 年10 月～2012 年10 月收治的37 例急性胆源性胰腺炎患者(均符合诊断标准)，37 例中男24例，女13 例;年龄25 ～55 岁，平均(39.6±2.41)岁。患者均有不同程度左上腹痛，24 例伴有呕吐，吐后腹痛不缓解。12 例患者有发热症状，10 例有不同程度黄染表现。其中17 例患者为轻型，20 例为重症患者，22 例为非胆道梗阻性，15 例为胆道梗阻性。根据患者患病程度分为三组:非手术组、早期手术治疗组、择期手术治疗组。

1.2 西医诊断标准:①临床表现:常于饱餐或饮酒后突然出现腹痛，且疼痛剧烈，胆源性腹痛始发于右上腹，逐渐向左侧转移。同时伴有腹胀，恶心，呕吐，呕吐物为胃十二指肠内容物。急性水肿型压痛只局限于上腹部，急性出血坏死性压痛明显，并伴全腹有肌紧张和反跳痛，肠鸣音减弱或消失。②实验室检查:血清淀粉酶于发病后数小时开始升高，24 h 达到高峰，4 ～5 d 后可恢复正常;尿淀粉酶24 h 才开始升高，48 h 达到高峰，1～2 周后恢复正常，血清脂肪酶亦明显升高。③分型标准:轻型急性胆源性胰腺炎，多为水肿性，腹膜炎限于上腹，体征轻，经及时液体治疗短期内可好转。重症急性胆源性胰腺炎，多为出血坏死性胰腺炎，除上述症状外，腹膜炎范围宽，体征重，偶尔可见腰胁部或脐周皮下瘀斑征。

1.3 治疗方法:根据其分型分期选择恰当的治疗方法。

1.3.1 非手术治疗:①禁食、胃肠减压以防止呕吐，减轻腹压，增加回心血量。②静脉补液、补充电解质，纠正酸中毒，维持循环稳定，改善微循环。③营养支持:禁食期主要靠完全肠外营养，用西米替丁、胰蛋白酶抑制剂等间接抑制胰腺分泌。④抗感染:静脉滴注广谱抗生素等。

1.3.2 手术治疗:伴有胆总管下端梗阻或胆道感染的重症患者，应早期手术，一般于72 h 以内。若以胆道疾病表现为主，可在手术解除胆道梗阻后，行胆道引流和网膜囊引流术。病情许可情况下，可同时切除胆囊。也可根据情况，经纤维十二指肠镜行Oddi 括约肌切开、取出结石及鼻胆管引流术。

1.4 统计学方法:采用SPSS13.0 统计软件进行统计分析，采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

17 例患者为非手术组，占45.9%;14 例为早期手术治疗组，占37.8%;6 例为择期手术治疗组，占16.2%。早期手术治疗组的患者人数与非手术组患者人数所占比例大于择期手术组人数，住院时间短于择期手术者，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

3 讨论

急性胆源性胰腺炎是由于胆道疾病而引起的急性胰腺炎，胆道疾病是急性胰腺炎常见致病危险因素。胆道结石向下移动可阻塞胆总管末端，胆汁经共同通道反流入胰管，其中细菌作用将结合胆汁酸还原成游离胆汁酸，损伤胰腺组织，并且可激活胰液中的磷脂酶原A，成为磷脂酶A，进一步引起胰腺组织坏死。可造成胆总管末端阻塞的原因还有胆道蛔虫以及胆道炎症或手术器械引起的十二指肠乳头水肿或狭窄，此外Oddi括约肌痉挛也可以导致胆总管末端阻塞。急性胆源性胰腺炎的发病机制比较复杂，至今尚未被完全解释清楚。一般情况下，胰液中的酶原在十二指肠内被激活，并且具有消化功能。若致病因素存在时，各种胰酶将通过不同途径相继提前在胰管或腺泡内激活，就会对机体产生局部或全身的损害。特别是磷脂酶A 可产生有细胞毒性的溶血卵磷脂，溶血卵磷脂可溶解破坏细胞膜和线粒体膜的脂蛋白结构，导致细胞坏死。弹力蛋白酶可破坏血管壁和胰腺导管，使胰腺出血并坏死。胰舒血管素可使血管扩张，通透性增加。脂肪酶将脂肪分解成脂肪酸后，可与钙离子结合形成脂肪酸钙，可使血钙降低。胰腺炎电镜观察下可发现细胞内酶原颗粒增大，并形成较大的自家吞噬体。胰液中各种酶被激活发挥着共同的效果，结果导致胰腺和胰周围组织广泛充血、坏死，并在腹腔和腹膜后衬出大量液体。患者早期可出现休克。疾病后期可产生坏死组织，因细菌移位而继发感染，在腹膜后，网膜囊或游离腹腔形成脓肿。胆源性胰腺炎并发症较多，有急性胆管炎、假性囊肿、胰腺脓肿并坏死、腹水、十二指肠梗阻等局部并发症;重症胰腺炎可出现呼吸衰竭、急性肾衰竭、消化道出血、败血症、弥散性血管内凝血等多种全身并发症。

对于急性胆源性胰腺炎的手术治疗时机，临床意见与方法不一。一般无梗阻性多采用非手术治疗，如营养支持，镇痛解痉，补液，抑制胰腺分泌等。另外急性胆源性胰腺炎全身反应期以及水肿型胰腺炎，尚未感染的出血性坏死性胰腺炎可采用非手术治疗，缓解全身症状，提高疗效，防止并发症。待症状缓解，炎症消退后，可酌情选择择期手术，解除胆道疾病，防止日后复发。对于伴有梗阻的急性胆源性胰腺炎则选择早期手术治疗，解除梗阻，防止胰腺坏死，阻止病情进展。手术指征:①不能排除其他急腹症时;②胰腺和胰周围组织激发感染;③经非手术治疗，病情继续恶化;④爆发性胰腺炎经短期非手术治疗无效，一般于24 h 内多器官功能障碍不能纠正;⑤伴胆总管下端梗阻或胆道感染者;⑥合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿等并发症时。伴有胆道结石而引发梗阻者，应早期诊断，取出结石，并行引流术，以畅通胆道。本研究中，17 例患者为非手术组，占45.9%，14 例为早期手术治疗组，占37.8%，6 例为择期手术治疗组，占16.2%。根据患者个体情况及病情及时作出诊断，正确选择治疗方式，37 例患者经治疗后全部痊愈，临床效果满意。

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