结直肠腺瘤性息肉内镜下切除后复发的危险因素分析

陶雪娥 覃立行

结直肠腺瘤（colorestal adenoma，CRA）是常见的消化道息肉。病理学、临床及流行病学众多研究证实了腺瘤性息肉是结直肠癌的高危因素，结直肠癌中约50%～70%起源于腺瘤性息肉[1]。“腺瘤-癌序贯学说”由Morson提出，阐释了癌的主要进展机制是腺瘤进展[2]。内镜下电切术成为结直肠腺瘤的主要治疗方式，取代了开腹术，具有显效、安全、操作简单等优点，及时切除腺瘤性息肉是结直肠癌防治的关键。然而，腺瘤有癌变和复发性，术后需进行复查以确定有无癌变和复发迹象。笔者通过对132例内镜下息肉电切除患者的临床资料分析，总结该病复发的危险因素，将结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

于2014年2月至2015年3月期间选取我院消化内科收治的132例结直肠腺瘤患者，均由病理组织学确诊，均经结肠镜下息肉切除术（首次门诊进行肠镜检查，发现息肉并取病理，3个月内进行肠镜下息肉切除，排出漏诊息肉），治疗后6～12个月均入院进行复查。排出家族性息肉病、炎症性肠病、结肠癌[3]。其中男75例，女57例，年龄31～85岁，平均（60.2± 2.1）岁。

二、方法

复发标准[4]：结肠镜复查发现由病理证实的新腺瘤或结直肠癌视作复发（只要在结肠黏膜内发现即为复发）。复发病例有：进展型腺瘤（中度或重度不典型增生、绒毛状腺瘤或混合型腺瘤、肿瘤直径≥1 cm）和非进展型腺瘤（非中度或重度不典型增生、绒毛状腺瘤或混合型腺瘤、肿瘤直径≥1 cm）。计算总体复发率，使用Log-linear model（Log）回归分析，将首次结肠镜检查、病理组织学确诊的CRA患者的年龄、性别、肿瘤数目、肿瘤大小、病理类型进行分析。

三、观察指标

观察组患年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤数目、病理类型，计算CRA复发率，观察不同肿瘤大小、肿瘤数目、病理类型与CRA复发的关系。

四、统计学分析

初步数据录入EXCEL（2007版）进行逻辑校对与分析，使用SPSS14.0软件包对得出的清洁数据进行统计学处理，使用Log-linear model（Log）回归分析，明确CRA复发的危险因素。结果以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

一、经复查发现共95例患者出现复发，总复发率为71.97%。对患者年龄、性别、肿瘤数目、肿瘤大小、病理类型等进行Log回归分析，发现肿瘤数目、肿瘤大小、病例类型是CRA的危险因素，为 P ＜ 0.05，见表 1、2。

表1 CRA复发多因素分析

表2 病理类型及肿瘤大小与复发的关系

二、随访12个月后，进一步统计比较发现病理类型中绒毛状腺瘤复发率最高，在肿瘤大小中肿瘤直径≥2.0 cm复发率最高，肿瘤数目>3个肿瘤复发率最高，均为P＜0.05，见表3。

表3 95例复发情况

讨 论

经内镜切除能有效降低CRA患者患结肠癌的风险，结直肠患者在完成内镜切除术后定期入院行结肠镜复查是为了及时发现复发迹象，以便及时行内镜切除，使结直肠癌发生率进一步降低[5-6]。本文通过对132例完成内镜下切除的CRA患者的临床资料进行分析，已经明确内镜下切除后CRA复发的危险因素。

本次研究发现腺瘤复发与患者的年龄及性别无关。有的研究者也认为年龄和性别并非腺瘤复发的独立危险因素[6-7]。但也有研究表示CRA复发及癌变的危险因素包括患者的年龄和性别，认为老年患者、男性患者的复发率更高，其原因可能是男性饮酒、吸烟等不良习惯更普遍，而老年患者机体免疫能力下降，可能使其有更高复发率[8-9]。本次研究结果显示，经Log分析，病理类型、肿瘤数目、肿瘤大小与CRA复发相关，均为P＜0.05。这与许多学者的研究结果一致[10-11]。有研究者曾通过随访，发现内镜下治疗后，CRA患者在5年内复发率为70.15%[12]。与本次研究中的71.97%接近。该研究者发现首次结肠镜检查时肿瘤直径>1 cm或肿瘤个数≥3个的患者有更高复发率。另有研究者发现有绒毛状特征的CRA患者的复发率较管状腺瘤患者的复发率高（P＜0.05）[13]。与本研究结果基本一致。腺瘤复发的机制仍然在研究中。有学者发现：直径>1 cm的腺瘤的正常黏膜增殖速度加快，这能对直径>1 cm的腺瘤较高复发率进行部分解释。绒毛状结构与管状结构相比，前者使腺瘤表面积增加，其提高腺瘤复发的机制与直径较大的腺瘤更易复发的机制相似[14]。本研究结果显示：肿瘤数目≥3、肿瘤大小≥2.0 cm、有绒毛状特征是CRA复发的高危因素，同时具备上述三个条件的患者的复发率最高。关于CRA复发的其他危险因素，有学者认为可能包括家族史，但仍缺乏大量临床研究加以证实。有研究者认为胆囊切除、肉类（尤其是红肉类）饮食、吸烟与CRA复发成正相关，而食用维生素、钙、叶酸等可减少腺瘤性息肉复发，但并未在医学界形成统一认识[15]。根据CRA复发危险因素，笔者建议肿瘤直径≥2.0 cm或有绒毛成分或肿瘤数目≥3个的患者应在术后（6～12）月进行肠镜复查，肿瘤直径<2.0 cm或管状腺瘤或肿瘤数目＜3个的患者应在术后2年左右进行肠镜复查，可尽早发现复发迹象，给予及时处理。

综上所述，肿瘤数目、肿瘤大小、病理类型与结直肠腺瘤性息肉内镜下治疗后复发有关，肿瘤直径≥2.0 cm、肿瘤数目≥3个、病理类型为绒毛特征是复发的高危因素。

1 黄应龙,苏秉忠,姜泊,等.结直肠腺瘤切除术后复发风险研究.现代消化及介入诊疗,2014,19(4):234-237,240.

2 高辉,张川,阎雪燕,等.结直肠腺瘤切除术后息肉复发及内镜监测的临床分析.胃肠病学和肝病学杂志,2014,23(3):308-310.

3 Tuohy TM,Rowe KG,Mineau GP,et al.Risk of colorectal cancer and adenomas in the families of patients with adenomas:A population-based study in Utah.Cancer,2014,120(1):35-42.

4 刘宇虎,柳娟,陈桂权,等.结直肠侧向发育型肿瘤内镜诊断与治疗.现代消化及介入诊疗,2012,17(5):264-267.

5 赖晓嵘,沙卫红,林焕建,等.结直肠息肉癌变的内镜下表现、治疗及癌变因素分析.现代消化及介入诊疗,2012,17(3):127-129.

6 陈羽,吴礼浩,马伟钦,等.他汀类药物预防结直肠肿瘤的Meta分析.现代消化及介入诊疗,2014,19(6):368-372.

7 陆伟,王璐,刘军,等.腹腔镜联合辅助化疗及内镜治疗进展期结直肠癌合并腺瘤的应用研究.中国现代普通外科进展,2012,15(8):601-605.

8 Parente F,Bargiggia S,Boemo C,et al.Anatomic distribution of cancers and colorectal adenomas according to age and sex and relationship between proximal and distal neoplasms in an i-FOBT-positive average-risk Italian screening cohort. Int J Colorectal Dis,2014,29(1):57-64.

9 骆秀婷,许岸高,陈利强,等.2型糖尿病与结直肠腺瘤的关系.广东医学,2014,35(3):432-434.

10 冯凯瑜,聂玉强,沈波,等.结直肠腺瘤发生危险因素的病例对照.中国老年学杂志,2012,32(12):2616-2617.

11 李伊倩,陈俊榕,李初俊,等.相同遗传背景结直肠腺瘤-癌组织序列CHOP表达与细胞增殖／凋亡比率的研究.中国病理生理杂志,2014,30(6):1004-1009.

12 陆宝钿,崔西玉,李兆滔,等.年龄对大肠腺瘤临床流行病学特征的影响.广东医学,2014,35(8):1244-1246.

13 冯广铭,胡乃中.233例结直肠腺瘤摘除术后随访和内镜监测的临床分析.中华消化杂志,2012,32(1):19-23.

14 方阳,周宏,倪海真,等.2型糖尿病与结直肠腺瘤型息肉危险性的相关性研究.中国医刊,2012,47(2):54-56.

15 刘存平,林春花.内镜下对结直肠腺瘤性息肉切除的临床效果研究.中国卫生产业,2013,08(11):114,116