急性非静脉曲张性上消化道出血内镜下治疗的临床分析

陈晓露 宋 瑛 徐俊荣

急性非静脉曲张性上消化道出血 （acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGlB）指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，常见出血原因有消化性溃疡、上消化道肿瘤、急性胃黏膜病变、Dieulafoy病、Mallory Weiss综合征以及血管畸形等，是目前临床常见急症，不及时治疗，常常危及患者的生命。据报道，西方国家年发病率为48/10万～160/10万，病死率为10%～14%[1]。药物治疗常常难以奏效，而传统的手术止血方式已明显落后，近年来，随着内镜技术的发展，内镜下止血治疗明显改善了该病的预后。在此，对我院收治的急性非静脉曲张性上消化道出血患者的临床资料进行回顾性分析。

资料和方法

一、一般资料

研究对象为2010年1月至2014年6月，西安市中心医院消化科收治的因呕血或黑便入院的急性非静脉曲张性上消化道出血患者。所有病例均符合急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南[2]中的诊断标准，并于入院48小时内行急诊内镜检查。经Rockall评分系统[3]评估，分值均大于或等于3分，属于高危或中危人群。

随机分为内镜下治疗组（内镜组）与对照组，两组患者的一般资料具有可比性，无统计学差异（见表1）。

二、治疗方法

表1 两组急性非静脉曲张性上消化道出血患者一般情况比较

1.内镜组

（1）术前内科治疗：严密监测出血征象，所有病例均经液体复苏，补充血容量，必要时加用多巴胺等血管活性药物，维持患者生命体征基本平稳。并于内镜检查治疗前予生长抑素及抑酸药物如质子泵抑制剂（PPI）等药物治疗。

（2）内镜下治疗：由经验丰富的内镜医师进行胃镜检查明确出血部位和性质，并据病情选择适合的内镜下止血方法。本次研究中，治疗方法为氩气刀电凝止血的有27例，钛夹夹闭的有11例，行黏膜下注射的有9例。使用2种以上治疗方法联合治疗的有22例，其中氩气刀电凝止血+钛夹夹闭的7例，氩气刀电凝止血+黏膜下注射的有12例，钛夹夹闭+黏膜下注射的有3例。内镜下首先应用去甲肾上腺素冰盐水充分冲洗病灶或创面，使镜下视野清晰，辨认出血部位，由操作医师根据实际情况选择合适的内镜下治疗方法。氩气刀电凝止血为探头与组织非接触式电灼电凝，理想止血距离为2～3 mm，操作时应注意探头不要过于接近目标或内镜的活检孔道开口，以免组织损伤过深或操作损伤内镜。钛夹止血由助手安装内镜金属夹，经内镜活检孔道将钛夹推送至内镜前端，助手协助张开钛夹至最大角度，并配合旋转钛夹将其调整至与病灶垂直方向，对准病灶后负压吸引使创面收缩，助手则迅速释放钛夹夹闭病灶，然后将推送器脱离止血夹，退出推送器。一般钛夹直接夹住活动性出血点及周围组织止血。使用的夹子数量依病灶大小、长度而定，必要时可多次使用以确保止血。局部药物注射止血法中注射药物可选用1:10 000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液（HSE）、生理盐水、凝血酶、无水乙醇或硬化剂等。注射部位均为病灶周围黏膜下层，根据病灶部位及大小、出血量决定注射点，一般为4点，每点注射量0.5～1.0 mL，注射后黏膜肿胀、发白，病灶创面面积缩小。经单一治疗方法内镜下治疗后，如于内镜下观察仍有活动性出血，可采用如上所述的两种以上方法的联合治疗，使所有病例均达到内镜下观察无再出血。

（3）术后内科处理：内镜下治疗后，再次给予PPI等药物治疗。对合并幽门螺杆菌感染的消化性溃疡患者，待病情平稳后，予四联方案根除幽门螺杆菌治疗。

2.对照组

密切监测出血征象，予液体复苏，及时补充血容量，使用抑酸药物如质子泵抑制剂（PPI），黏膜保护剂如铝镁加混悬液、双八面体蒙脱石散等药物及生长抑素，必要时加用多巴胺等血管活性药物治疗。对合并幽门螺杆菌感染的消化性溃疡患者，待病情平稳后，给予含铋剂的四联方案根除幽门螺杆菌治疗。

三、观察指标及结果评价

患者在治疗期间需密切观察患者的血压、心率等体征情况，注意尿量。患者在治疗前后均要进行血常规、粪常规及大便潜血实验、肾功能等指标检测。治疗有效、出血停止指标：患者呕血停止，黑便次数减少，大便逐渐转变为黄色，粪潜血阴性，血压稳定，肠鸣音正常。治疗无效：患者继续呕血，黑便症状无改善，经快速补液输血，仍有周围循环衰竭，红细胞计数及血红蛋白继续下降，血尿素氮持续增高。再出血：患者经治疗出血停止1～7 d内出现以下情况：出现呕血或黑便，同时伴有血红蛋白持续下降；内镜复查证实病灶仍然出血。

四、统计学方法

选择SPSS17.0统计学软件进行处理。计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

比较两组治疗效果，具体见表2。对照组中治疗无效10例患者中7例最终接受内镜下止血治疗，3例转外科行手术治疗。内镜组住院日明显少于对照组（P<0.01）。经术后1月随访，两组患者再出血率比较，差异具有统计学意义 （P<0.01）。

表2 两组患者治疗效果比较 [n（%）]

讨 论

非静脉曲张上消化道出血在临床上多为急性发病。常规的内科药物治疗方法在大出血的病人中常难以奏效。近年来，随着医学技术的不断发展，消化内镜逐步被应用到上消化道大出血的临床治疗上，并取得了一定的成效。内镜下止血治疗起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对Forrest分级[4]Ⅰa～Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗。

常用的内镜止血方法包括热凝止血、机械止血和药物局部注射3种。氩气刀电凝止血主要在弥漫、浅表出血及其他内镜下止血方法的补充治疗情况中应用。其优点为探头与组织非接触式电灼电凝，可避免血痂与探头粘连，视野清楚，止血操作简单，可大面积止血。其缺点是采用氩气刀凝固止血后可发生表浅溃疡，多于2～3周内愈合，少数会诱发再次出血，并有穿孔的潜在危险性。钛夹止血是一种物理性机械方法，不会引起局部组织变性坏死甚至继发性溃疡导致再次出血，止血效果确切，成功率高。钛夹止血成功的关键在于内镜医师的熟练操作，须迅速、准确的释放金属夹，充分夹闭血管残端或闭合创面，以截断血流，闭合创面以促进愈合。操作时应事先检查钛夹装置，操作中钛夹应与靶组织尽量垂直，两端应夹在非坏死组织上。创面愈合后一般1～3周后钛夹自行脱落通过粪便排出体外，患者无任何不适。钛夹不影响病灶愈合，不会对消化道造成机械损伤。药物注射的优点为方法简便易行，安全有效，并发症少，费用低廉，不需要依赖于仪器和比较昂贵的医用耗材，掌握相应技术后可在中小型医院开展。临床操作中，具体采用哪种治疗方法，与患者的实际病情、临床医师的工作经验、习惯以及具备的医疗器材条件等均具有一定的相关性。我们的经验是，黏膜弥漫性广泛渗血应用氩气刀电凝止血或内镜下喷洒止血药物效果较好，而内镜下行息肉高频电切术后创面出血、裸露的血管残端及Mallory Weiss综合征出血用钛夹止血疗效尤为显著，它可以有效地将创面、血管残端或撕裂的伤口进行对口缝合，类似于外科缝合外伤性创面，既可以起到止血作用，还因有效缝合使创面、血管残端或撕裂伤更易愈合。我们认为，对一些急性出血，单一的内镜下治疗方法可能无法达到镜下完全止血，此时，使用内镜下多种止血方法联合止血可收获更高的成功率，对患者来说更为安全。这也与一些国内外的研究相符合［5-8］。相对于内科保守治疗而言，通过内镜下治疗，尤其是内镜下多种止血方法联合止血达到内镜下确切止血的目的，可明显降低患者的住院日，更为安全有效，从而获得远期经济价值。

急性非静脉曲张性上消化道出血作为一种临床常见急症，对人类健康及生命有很大的危害。采用内镜下治疗，能够准确定位出血部位，并根据病灶的实际情况，选择有针对性的止血方法，采取有效的措施，防治患者再出血，给我们应对这种疾病提供了安全有效的手段，可在临床广泛应用。

1 Barkun AN,Bardou M,Kuipers EJ,et al.International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.Ann Intern Med,2010,152(2):101-113.

2 《中华内科杂志》编委会,《中华消化杂志》编委会,《中华消化内镜杂志》编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州).中华消化杂志,2009,29(10):682-686.

3 Rockall TA,Logan RF,Devlin HB,et a1.Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage.Gut,1996,38(3):316-321.

4 Forrest JA,Finlayson ND，Shearman DJ.Endoscopy in gastrointestinal bleeding.Lancet,1974,2(7877):394-397.

5 刘莹.内镜下金属钛夹辅以黏膜下注射治疗急性上消化道出血37例.中国医药指南,2013,11(8):235-236.

6 Calvet X,Vergara M,Brullet E,et a1.Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers.Gastroenterology,2004,126(2):441-450.

7 蔡跃芳,陈立群,尹玲,等.内镜三联疗法治疗非静脉曲张胃大出血.当代医学,2011,17(20):30-31.

8 上消化道出血国际共识会议组.非静脉曲张性上消化道出血处理共识意见.胃肠病学,2010,15(6):348-352.