超声胃镜在上消化道黏膜下肿物治疗中的指导意义

杨丽 鲍晓蕾 王文玲

超声胃镜在上消化道黏膜下肿物治疗中的指导意义

杨丽 鲍晓蕾 王文玲

目的 通过超声胃镜检查明确上消化道黏膜下肿物(SMT)的起源层次, 指导治疗方法的选择。方法 对常规内镜检查发现SMT的98例患者进行超声胃镜检查, 根据超声胃镜诊断, 采取不同的治疗方法。结果 98例患者中60例患者治疗(内镜下治疗或外科手术), 术后病理符合率为73%, 随访38例。结论 超声胃镜检查可明确上消化道SMT来源层次, 对其做出初步诊断, 对治疗方案的选择具有重要的指导意义。

超声胃镜；黏膜下肿物；内镜下治疗

黏膜下肿物(submucosal tumor, SMT)是内镜检查中所见的常见疾病, 内镜发现病变容易, 但无法确定肿物的来源和性质。目前, 超声胃镜是诊断SMT的首选方法。本文主要探讨超声胃镜在上消化道黏膜下肿物治疗方法选择中的指导意义。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 98例2009年9月.2013年9月本院门诊及住院常规内镜检查发现SMT的患者, 其中男50例, 女48例, 年龄24～ 75岁, 平均年龄45.3岁。

1.2 方法 经超声胃镜检查其中食管病变36例, 胃SMT 56例, 十二指肠隆起6例。胃镜为Olympus GIF H260/Q260;微探头为Olympus UR-3.12 mHz、20 mHz。横轴超声胃镜为：FUJINON EG-530UR, 常规胃镜检查后行超声胃镜检查。

2 结果

2.1 超声胃镜诊断 根据肿物的位置, 超声胃镜检查后肿物的来源层次, 内部回声诊断结果见表1。

表1 98例患者的超声胃镜检查结果

2.2 治疗方法

2.2.1 食管平滑肌瘤 经超声胃镜诊断食管平滑肌瘤共24例.18例应用内镜下圈套切除术(ETR), 5例选择外科手术治疗.1例行经口内镜黏膜下隧道肿瘤切除术(STER)治疗。病理结果显示16例为平滑肌瘤.4例为间质瘤.2例施万瘤.2例神经鞘瘤, 超声与病理符合率为67%。

2.2.2 间质瘤 经超声胃镜诊断固有肌层胃间质瘤共28例,其中16例位向腔内凸出, 直径在1.0～2.0 cm, 有完整包膜,行内镜下黏膜剥离术(ESD)完整剥离；2例肿物直径在2 cm左右, 以腔内为主, 与浆膜层有粘连, 外院行内镜全层切除术(EFR)；10例肿物直径＞2 cm, 其中5例直径在3.0～4.0 cm之间, 超声胃镜显示肿物内部呈极不均质低回声, 混有无回声及高回声区, 超声胃镜考虑为恶性间质瘤, 行外科根治手术治疗, 另外5例腹腔镜手术切除。病理结果显示21例为良性间质瘤, 5例为恶性间质瘤.1例呈交界性.1例为囊腺瘤。恶性间质瘤超声胃镜与病理符合率为100%, 良性间质瘤超声胃镜与病理符合率为91%。

2.2.3 脂肪瘤 超声胃镜共诊断脂肪瘤12例.10例位于胃内.2例位于十二指肠.4例患者随访, 8例行ESD治疗, 术后7例为脂肪瘤.1例为间质瘤钙化。

2.2.4 超声胃镜诊断异位胰腺14例, 直径均在1～2 cm, 患者选择随访。另5例食管孤立静脉瘤及黏膜下囊肿患者选择定期复查, 未治疗。

2.3 本项研究98例患者, 治疗60例, 定期复查38 例。超声胃镜与病理符合率为73%; 因此超声胃镜对SMT的诊断有一定意义, 但明确诊断尚需病理活检支持。

3 讨论

SMT的处理方法包括定期复查、内镜下切除、腹腔镜切除和外科手术切除［1］, 其处理方式主要取决于肿物的性质。随着内镜下治疗技术的发展, 内镜下治疗已经成为消化道SMT的主要方式［2,3］, 超声胃镜可对肿物进行大体定性, 明确其来源层次, 确定是否适合进行内镜下切除。现将内镜下治疗SMT的方法汇总如下。

3.1 ETR ETR 适用于起源于黏膜层和黏膜下层、直径多＜1 cm的良性SMT, 尤其是食管平滑肌瘤、类癌、脂肪瘤等。切除方法为用圈套器套住病变根部, 收紧圈套器并提起悬空,予以高频电切除。对于较平坦、直径＞2 cm的SMT, 可采用黏膜切开+肿物圈套切除术。

3.2 内镜下套扎治疗 主要适用于起源于固有肌层的SMT,并发症少, 但难以取得SMT的病理诊断资料, 以及SMT残留。对于直径＜1.3 cm SMT可选择静脉套扎器；直径＞1.3 cm的SMT应选择尼龙圈套, 阻断SMT的血流供应, 局部发生坏死脱落而达到治疗的目的。

3.3 内镜下黏膜切除术(EMR) 适用于来黏膜肌层或黏膜下层、肿瘤直径在 ＜2 cm的 SMT, 黏膜下注射后, 避免损伤肌层。EMR 是切除SMT最常用的治疗手段［4］。

3.4 ESD 黏膜下注射, 边缘切开和剥离, 完整切除病变,适用于黏膜肌层或者黏膜下层, 直径＞2 cm的SMT, 也适用于基底部较宽的SMT。

3. 5 内镜下黏膜下挖除术(ESE) 类似ESD, 标记、黏膜下注射、切开病变边缘黏膜, 沿瘤体包膜挖除病变, 对于直径＞3 cm的来源于固有肌层的SMT应在外科手术室完成。

3. 6 EFR 在ESD基础上发展而来, 主要应用于瘤体一半位于腔外, 来源于固有肌层并与浆膜层粘连紧密的这类SMT, EFR的应用极大的扩展了内镜下治疗SMT 的适应证。

3. 7 STER STER 技术是基于经口内镜下括约肌切断术(POEM)的基础上发展而来, 在距肿.3～5 cm 建立黏膜下隧道, 内镜直视下剥离, 完整剥离后取出肿瘤, 用金属钛夹夹闭隧道口。主要适用于来源于固有肌层、估计穿孔可能性大的病例。

4 小结

内镜检查时常常发现隆起于黏膜表面的肿物, 需要行超声胃镜检查明确肿物来源层次。而对于SMT, 常规胃镜的活检往往取材过小、过浅, 不足以确定诊断, 行超声胃镜检查能够显示病变来源于消化道管壁的哪层及病变的大小、形状、边缘和回声情况, 但区分肿物性质［5］, 因而检查SMT进行细针穿刺或深挖活检有时是必要的, 且超声胃镜指导下活检更为安全。因此, 超声胃镜对于SMT的诊断有重要的指导价值［6,7］。另外, 黏膜下层的肿物种类多, 超声影像学特点相似, 如间质瘤是具有潜在恶性的, 当SMT直径＞2 cm是需要治疗的。超声胃镜能够明确肿物的来源层次, 瘤体的主要部分位于腔内还是腔外, 这对于镜下治疗的方法的选择至关重要, 因此超声胃镜对SMT治疗方式的选择具有指导意义。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.36.039

2015-09-08］

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