滋肾泻火中药治疗多囊卵巢综合征高睾酮血症30例

刘新敏 刘 睿，2 徐 信，2 马 兰，2 文 胜

(1中国中医科学院广安门医院，北京，100053;2北京中医药大学针灸推拿学院，北京，100029)

多囊卵巢综合征(Polycystic Ovary Syndrome，PCOS)是育龄期女性常见的生殖内分泌紊乱性疾病，患病率占育龄期女性的5% ～10%［1-2］。高睾酮(T)血症是其核心病理改变。我们前期的证候研究结果表明，高T血症与肾阴虚火旺证有关，据此临床采用滋肾泻火法治疗PCOS高T血症，取得了较好的临床疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年10月至2012年10月在中国中医科学院广安门医院妇科门诊就诊的肾阴虚火旺型PCOS高T患者共30例，年龄18～35岁，平均(27.33±3.86)岁;病程1～20年，平均(7.79±5.55)年;月经周期异常29例，月经周期评分0分1例，2分10例，4分4例，6分10例，8分5例;有痤疮者27例。

1.2 诊断标准 西医诊断标准:采用2003年5月欧洲人类生殖和胚胎学会 (ESHRE)和美国生殖医学会 (ASRM)制定的标准［3］:1)稀发排卵或无排卵;2)高雄激素血症和 (或)高雄激素的临床表现;3)一侧或双侧卵巢呈多囊改变。符合3项中的两项并排除其他引起高雄激素血症的疾病即可诊断为PCOS。中医辨证标准:参照《中药新药临床研究指导原则》［4］制定，症见:月经推迟，量少，色暗或夹有血块，或闭经，或婚久不孕，腰膝酸软，或足跟痛，午后潮热，或夜间发热，五心烦热，烦躁易怒，少寐，多梦，颧红，口干咽燥，大便干结，尿少色黄，舌质干红或暗红或有裂纹，无苔或少苔，脉沉细数。

1.3 纳入标准 1)符合PCOS西医诊断标准;2)符合PCOS高T血症诊断标准;3)符合中医肾阴虚火旺证诊断标准;4)同意接受3个月的治疗和检查，并签署知情同意书者。

1.4 排除标准 1)合并有其他内分泌疾患如甲状腺、肾上腺疾患及糖尿病者;2)合并有心脑血管、肝、肾及造血系统等严重疾病者;3)月经初潮后不足2年者;4)年龄＞35岁者;5)近3个月内曾服用激素类药物(黄体酮除外)及其他影响生殖内分泌的药物者。

1.5 药物、用药方法及疗程 给予加减知柏地黄汤水煎剂(知母30 g、黄柏30 g、生地黄30 g、山茱萸15 g、牡丹皮 15 g、菟丝子 30 g、淫羊藿 30 g、莪术 30 g、桃仁15 g)，1剂/d，早、晚2次分服，连服12周后统计疗效，比较自身前后各项指标的变化。加减:烦躁易怒者，加柴胡12 g，白芍15 g;头晕眼干者，加生牡蛎30 g，石决明30 g;面部痤疮者，加桑叶30 g、连翘15 g;口干咽燥者，加沙参15 g、玄参15 g。

1.6 观察指标 1)血清T、卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、泌乳素(PRL)、胰岛素(FINS):于月经2～4 d空腹抽静脉血，如果服药期间一直没有出现双相体温，即择期服黄体酮胶丸行经后取血;2)基础体温(BBT)，计算BBT双相率，按照双相体温95%排卵可能计算排卵率;3)月经周期评分(自拟):正常0分，轻度2分，中度4分，重度6分，极重度8分;4)中医症状评分:参照《中药新药临床研究指导原则》制定，筛选常见症状，根据轻重程度分为:正常0分，轻度1分，中度2分，重度3分;5)痤疮评分采用Rosenfield评分法;6)卵巢的三维大小，按照公式(1/2×长×宽×高)计算卵巢体积;7)血常规、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)。

1.7 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行处理，计量资料以(¯x±s)表示，治疗前后疗效比较采用配对t检验，如为非正态分布资料采用非参数检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后女性激素水平及空腹胰岛素的变化与治疗前相比，治疗后患者T水平明显降低(P＜0.01)，其中，29例患者较治疗前下降，27例患者降至正常范围，有效率为96.7%，转阴率为90%;但FSH、LH、E2、PRL及FINS水平与治疗前相比差异无统计学意义(P＞0.05)(详见表1)。

表1 治疗前后女性激素水平及空腹胰岛素的比较

2.2 治疗前后基础体温的变化 治疗后，有14例患者BBT出现双相，BBT双相率为46.7%，经计算，排卵率为44.4%。

2.3 治疗前后月经周期、中医症状及痤疮评分、卵巢体积的比较 与治疗前相比，治疗后月经周期评分、中医症状评分、痤疮评分均明显降低(P＜0.01)，但卵巢体积无明显变化(P＞0.05)(详见表2)。

表2 治疗前后月经周期、中医症状及痤疮评分、卵巢体积的比较

表3 治疗前后血常规及肝肾功能的比较

2.4 治疗前后血常规、肝肾功能的变化 与治疗前相比，治疗后血常规及肝肾功能差异无统计学意义(P＞0.05)(详见表3)。

3 讨论

高雄激素是PCOS的核心病理改变，据统计，65%～85%的高雄激素血症者患多囊卵巢综合征［5］;80% ～85%的 PCOS 患者有雄激素增多症［6］。雄激素过多，在卵巢局部能增加小卵泡募集，引起早期卵泡发育过多［7］;还能导致卵泡过早闭锁，表现为2～9 mm的卵泡数量增多及排卵障碍，临床多表现为月经稀发或闭经、不孕等。

在PCOS诱导排卵或促排卵前采用降低雄激素的治疗极为重要［8］，能明显改善患者对促排卵的反应性［9］，提高排卵率和受孕率。高雄激素血症的临床表现包括多毛、痤疮、油性皮肤等。达英-35是临床治疗PCOS高雄激素血症的首选药物，但该药为避孕药，在用药期间会抑制排卵。因此，有必要探索新的、能有效治疗高雄激素血症的方法。

据文献报道，PCOS的中医证候与性激素有相关性，肾虚是PCOS高睾酮血症的主要证型［10-11］。我们在临床工作中发现，PCOS高睾酮血症患者中肾阴虚火旺型居多，表现为月经稀发，或闭经，月经量少，腰酸、面部痤疮、脱发、阴道干涩、口干喜饮、口唇红、面红、舌红等;前期的证候研究结果也显示，高睾酮血症与肾阴虚火旺有关。因此，治疗采用滋肾泻火法，以知柏地黄汤加减，结果显示，治疗后患者的血清睾酮水平、痤疮评分较疗前明显降低，表明加减知柏地黄汤能有效降低肾阴虚火旺型PCOS血清高睾酮水平，改善临床症状。在治疗过程中，46.7%的患者基础体温出现双相。双相基础体温的出现意味着95%的可能出现了排卵，表明加减知柏地黄汤具有一定促进患者恢复自发排卵作用。自发排卵的恢复意味着自主月经的出现，因此，治疗后患者的月经情况得到改善。患者的卵巢体积在治疗前后差异无统计学意义，可能与治疗时间短有关。治疗前后患者的血常规、肝肾功能差异无统计学意义，表明短期服用加减知柏地黄汤未见对造血及肝肾功能的影响。

知柏地黄汤首见于钱乙的《小儿药证直诀》，由六味地黄汤加知母、黄柏组成，为壮水制火之剂，主治肾阴不足、虚火亢盛之证。其中，知母味苦性寒质润，善清虚火燥热，《本草纲目》曰其“下则润肾燥而滋阴”，《用药法象》谓其“泻无根之肾火，疗有汗之骨蒸，止虚劳之热，滋化源之阴”。黄柏味苦性寒，入肾经而善泻相火，“补肾不足，壮骨髓”(《珍珠囊》)。生地黄性寒味甘苦，归心、肝、肾经，能清热凉血，养阴生津。山茱萸味酸苦涩，性微温，归肝、肾经，《本草新编》载山茱萸“补肝肾专而不杂，既无寒热之偏，又无阴阳之背，实为诸补阴之冠”。笔者在临床实践中选取该方中滋阴清热泻火之知母、黄柏、生地黄、牡丹皮及补益肝肾的山茱萸，加入温肾益精之菟丝子、淫羊藿以阳中求阴，加入莪术、桃仁以活血化瘀，诸药合用，共凑滋肾泻火活血之效，治疗肾阴虚火旺型PCOS高睾酮血症，取得了较好的临床疗效。有文献报道也证实，知柏地黄汤能调节患者体内睾酮(T)水平［12］。补肾中药对下丘脑-垂体-性腺轴具有调节和改善作用［13］，能增强卵巢颗粒细胞CYP450、FSHR、LHR蛋白的表达，调节卵巢内分泌失调，改善PCOS患者的高雄激素血症［14-15］，从而逆转卵泡的发育异常，使排卵成功。

本研究对知柏地黄汤治疗PCOS高睾酮血症的治疗作用进行了初步的观察，结果显示，加减知柏地黄汤能有效改善PCOS高睾酮血症的临床及生化表现，其帮助患者恢复自发排卵的作用可能与其改善PCOS高睾酮血症作用有关。但由于样本量较小，也没有设对照组，还有待于进行设计更加完善的大样本、多中心的临床研究以对其治疗作用做出更加客观的评价。

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