赵润琛治疗骶髂关节错缝经验介绍

姜存旺

关键词：名医经验；赵润琛；正骨推拿；屈膝屈髋摇动法；骶髂关节错缝

中图分类号：R274.94 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）06-0108-02

本院知名专家赵润琛主任医师从事推拿工作50余年，屈膝屈髋摇动法是赵老在长期临床实践中总结出的治疗骶髂关节错缝独特推拿方法，现介绍如下。

1 关于骶髂关节错缝

本病的出现多有暴力性外伤史，或慢性关节劳损所致的关节不稳，复受外力作用，如突然跌倒，臀部着地，可使骶骨向前旋转；若外力加于骶骨上部，又可使骶骨向后旋转；跳跃可使外力通过下肢传至髂骨而使之向上移动。所以，骶髂关节过度被动活动时，可引起一侧或双侧骶髂关节错缝或半脱位，两骨的关节面本身凹凸不平，错位后关节位置更为错乱，发生绞锁，同时有一部分韧带受牵拉而劳损，发生疼痛，有时可引起反射性坐骨神经痛。另外，妊娠期妇女韧带松弛和伸长，常因弯腰和旋转活动引起扭伤和错缝；也可发生于胎儿过大的产妇，分娩时扩张骨盆而引起扭伤，甚至出现关节半脱位[1]。

2 推拿方法

2.1 基础手法

①患者俯卧位，医者站其患侧，用手掌在患侧腰部、骶髂部及臀部做揉法，使其肌肉放松，然后在上述部位再做拇指拨揉法3～5遍。②用拇指或肘尖按压肾俞、小肠俞、骶髂关节痛点、环跳、承扶、委中、腰眼各30 s。③患者仰卧位，医者站其患侧，掌揉腹股沟外侧及股四头肌2～3遍，然后点按和拨揉髀关、阳陵泉30 s。

2.2 屈膝屈髋摇动法

患者仰卧位，医者站其患侧，健侧下肢自然伸直，将患肢屈膝屈髋，医者一手握其足踝部，一手扶其膝部，做环转摇晃（大腿旋前旋后运动）。前错缝者屈膝屈髋内旋摇动，后错缝者屈膝屈髋外旋摇动，操作10次，若效果不佳，可重复10次。

3 典型病例

患者，女，62岁，2014年1月12日初诊。因拎重物不慎致右侧腰及腰骶痛1周。查体：右侧腰肌紧张，L4～S1右侧棘突旁及骶髂关节处有明显压痛。触诊见：右侧髂后上棘明显高于左侧，仰卧位伸直双下肢，足背屈，右下肢短于左下肢约1 cm，直腿抬高试验右40°（+），“四字”试验右（+），骨盆分离挤压试验右（+），俯卧提腿试验右（+）。X线示：两侧骶髂关节见间隙不对称，骶髂关节增生硬化。诊断：右侧骶髂关节后错缝。经上述手法治疗1次后双下肢等长，右侧腰及腰骶痛明显缓解，治疗5次后痊愈。

4 讨论

骶髂关节复合体主要由骶骨、双侧髂骨及韧带等软组织构成。骶髂关节呈一耳状面，由骶骨与髂骨相对而构成，关节面凹凸不平，互相嵌合紧密。髂骨面软骨属纤维软骨，软骨较薄，关节面较光滑；骶骨耳状面不规则，外侧面向外向后，前面较宽；髂骨耳状面位于髂窝后部的髂骨内侧面，向外向内。骶髂关节属微动关节，其运动是在6个自由度上的耦合运动，骶髂关节的周围韧带有骶髂前韧带、髂骨间韧带、骶髂后韧带、骶结节韧带和骶棘韧带等。骶髂关节的骨性结构及韧带结构共同构成了骶髂关节复合体，这些结构使骨盆的稳定性得以增强。

屈膝屈髋摇动法在患肢屈膝屈髋内旋摇动的过程中主要拉伸臀部和股后肌群，主要包括臀大肌、半腱肌、半膜肌、股二头肌（其短头除外）、大收肌的坐骨部分、臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌、缝匠肌。通过对坐骨结节（支点）的牵拉，促使髂骨旋后，调整骶髂关节前错缝；在患肢屈膝屈髋外旋摇动过程中拉伸股前肌群，主要包括髂腰肌、阔筋膜张肌、股直肌、缝匠肌、臀中肌和臀小肌的前部肌束即位于大腿前面的内收肌群（大收肌的坐骨部除外）、耻骨肌、大收肌的闭孔部、长收肌和短收肌。通过对髂前上棘（支点）的牵拉，促使髂骨旋前，调整骶髂关节后错缝。总之，牵拉过程中产生的机械力和生物力通过杠杆原理，使骶髂关节的复合体在摇动过程中有微动调整。另外，在摇动过程中，骶髂关节的关节囊和韧带的记忆促使骶髂关证使用丹参、红花、赤芍等活血化瘀之品时，宜加用水蛭、蜈蚣、地龙等活血通络之品，方能收到良好效果。值得一提的是，蜈蚣对蛋白尿有较好的改善作用，可酌情使用。

在活血通络的同时，还应配伍凉血止血药物。杜雨茂教授认为，血尿多与血虚有热、瘀血阻络有关[1]。单纯使用凉血止血之品，易导致寒凝血滞，影响气血流通，故应配伍活血化瘀之品，则止血而不留瘀。唐容川《血证论》云：“既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。”血尿亦属离经之血，“瘀血不去，新血不生”，故应祛瘀生新，祛瘀止血。临证可给予大蓟、小蓟、蒲黄炭、槐米炭、白茅根、仙鹤草与活血药并用。

1.4 兼顾清热利湿

肾脏疾病早期多与外感有关，并常因外感而发病或使病情加重。MN初起多为太阳经表证，证见发热微畏风寒、咳嗽、咽喉肿痛、口干而渴、舌尖红、脉浮数。后在肾炎慢性水肿过程中，复感外邪，患者多阴虚内热，故成少阴热化证；或水肿日久，水液留于体内，郁而化热，加之口服大量肾上腺皮质激素等，导致湿热内盛，湿热胶结，氤氲熏蒸，疾病缠绵难愈，证见面红颧赤、口干、水肿、小便频急、大便不利、舌红、苔黄厚、脉弦细数。治疗应给予金银花、连翘、石韦、鱼腥草、紫花地丁、半枝莲、土茯苓等清热利湿之品，逆转病机，以缓解症状。

2 典型病例

患者，女，52岁，以“双下肢轻度浮肿2月余”于2008年9月18日入院。患者2个月前无明显诱因出现双下肢及眼睑浮肿，皮肤瘙痒，无恶寒发热、多饮、多食、多尿、腰痛等。外院肾穿提示：膜性肾病Ⅲ期。经治疗，患者水肿症状稍有减轻。后患者为求中医治疗而来我院就诊。查尿：镜检红细胞6～8个/HP，蛋白（++++），红细胞（++++），24 h尿蛋白定量3.948 g。舌质红，苔薄，脉细。中医诊断：水肿，证属脾肾气虚、水湿阻滞。治以补肾健脾、利水消肿。方药：生地黄、熟地黄各18 g，牡丹皮9 g，泽泻15 g，茯苓18 g，黄芪50 g，青风藤18 g，鸡血藤15 g，金樱子18 g，炒芡实15 g，槐米炭18 g，蒲黄炭20 g，三七粉（冲）3 g，蝉蜕15 g，半枝莲15 g，蒺藜12 g。每日1剂，水煎服。

守方加减治疗2个月后，患者近期逐渐减糖皮质激素及细胞毒性药物，浮肿较前缓解，自觉腰酸，偶有乏力、气短，纳差，舌质红，苔薄黄，脉滑细。复查：尿蛋白（++++），红细胞（++++）。24 h尿蛋白定量1.872 g。中医辨证：气阴两虚，脾肾不足，兼有湿热内阻。在原治法基础上加清热祛湿之品，方药：生地黄、熟地黄各18 g，牡丹皮9 g，泽泻15 g，茯苓18 g，生黄芪80 g，青风藤24 g，鸡血藤15 g，金樱子18 g，炒芡实15 g，三七粉（冲）3 g，薏苡仁30 g，山楂40 g，党参15 g，菟丝子12 g，血余炭10 g，鹿衔草20 g，苍术18 g，黄柏8 g，蝉蜕15 g，紫草12 g。

服上方3个月后，患者腰酸消失，乏力感觉明显好转，偶有双下肢轻度浮肿，舌黯红，苔薄白，脉涩。复查24 h尿蛋白定量0.912 g。患者出现瘀血证候，故守方加活血通络之品，以改善肾脏微循环。方药：生地黄、熟地黄各18 g，牡丹皮9 g，泽泻15 g，茯苓18 g，黄芪80 g，青风藤24 g，鸡血藤15 g，金樱子18 g，炒芡实15 g，三七粉（冲）3 g，薏苡仁30 g，续断15 g，党参15 g，半枝莲15 g，血余炭10 g，杜仲炭15 g，水蛭8 g。继服2个月后，患者无明显不适，复查24 h尿蛋白定量0.726 g。

按：本案患者临床表现主要为水肿，尿检异常，且排除外感、糖尿病等继发疾病，肾穿结果诊断明确，结合舌脉，病机乃脾肾气虚，水液代谢紊乱，停滞肌肤，形成水肿；外感风邪，加之正气不足，表虚不能抵御外邪，致皮肤瘙痒。治疗给予生地黄、熟地黄、茯苓、黄芪、金樱子、炒芡实健脾益肾、利水消肿；槐米炭、蒲黄炭凉血止血；半枝莲清热解毒、凉血，青风藤祛风湿、通经络、利小便，两药皆有抗炎作用，可辅助降低蛋白尿；鸡血藤活血化瘀，可改善肾脏微循环；三七养血活血、止血，提高机体免疫力，预防外感。诊治疗2个月，患者症状缓解，开始逐渐减少激素及细胞毒药物用量，糖皮质激素及细胞毒药物属中医温热之品，长期使用易阴虚内热，与体内湿邪结合，湿热蕴结，阻于下焦，故在原方基础上加苍术、黄柏、紫草、薏苡仁等清热祛湿。3个月后，患者24 h尿蛋白定量明显减少，症状减轻，舌黯红，脉涩，乃久病及络，故守方加活血通络之品，如水蛭、地龙、蜈蚣；因患者糖皮质激素及细胞毒性药物已停用，故减少清热利湿药物。

3 结语

MN病机复杂，缠绵难愈，且易反复，临床属难治性肾小球肾炎，若控制欠佳，将发展为肾功能衰竭。笔者认为，MN之所以缠绵难愈，主要因患者正气不足，病邪深固，病损较重，邪正双方相持，治疗难以取效。所以，医者须长期坚持扶正祛邪，方能取得满意疗效。

参考文献：

[1] 李志安，田雁华.杜雨茂教授治疗肾病经验介绍[J].新中医，1999， 31（9）：12-13.

（收稿日期：2014-03-28）

（修回日期：2014-04-26；编辑：梅智胜）