姜良铎辨治反流性食管炎思路探析

郭晓霞　王金成　武嫣斐

关键词：名医经验；姜良铎；反流性食管炎

中图分类号：R259.71 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）06-0117-02

反流性食管炎是指胃及十二指肠内容物反流至食管内而引起的食管黏膜炎性病变，临床出现胃脘部胀闷不适、反酸、烧心、胸骨后疼痛、吞咽痛或困难等症状，甚则引起咽喉、气管及肺组织损害。目前西医治疗采用抑酸、促动力药及手术等方法，但复发率较高。北京中医药大学东直门医院主任医师姜良铎教授现为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山西省首批中青年领军人才指导老师，从医40余年，在内科疑难病证的诊治方面有丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习，随诊于侧，受益匪浅。现将姜师治疗反流性食管炎的经验介绍如下。

1 辨治思路

1.1 宣降肺气，以行脾胃气化

肺位于上焦，主宣发肃降，主气、司呼吸，肺气以清肃下降为顺。脾胃于中焦，为人体气机升降枢纽，胃主腐熟水谷，以降为和。大肠以传导通降下行为责，肠腑通降有序，则浊气排出有路，清气上升无阻，且可促使肺气之肃降。胃气不降，直接导致中焦不和，影响六腑通降，上则影响肺的宣降，下则影响肠的传导。姜师认为，肺胃失降、气机失调是反流性食管炎的基本病机，和胃降肺、肃降气机是其基本治法；大肠上接胃府，与肺相表里，肃降肺胃常兼以通腑。临床用药上，姜师注重宣降肺气，常用紫菀、紫苏梗、桔梗宣肺气以治胃，并适当配伍麸炒枳壳、香橼皮、佛手、厚朴、枳实等通降之品。若见脾虚痰湿内蕴，则加健脾化痰之品；若见肝失疏泄、木火灼金，则加镇肝降肺之品。

1.2 通降胃气，以调理气机

根据《灵枢·四时气》“善呕，呕有苦……邪在胆，逆在胃，胆液泄，则口苦，胃气逆，则呕苦”，姜师提出“邪在胆，逆在胃”乃反流性食管炎主要病变。胃为六腑，传化物而不藏，以通为用，以降为顺，降则生化有源、出入有序，不降则传化无由、壅滞为病。因此，脾胃病不论寒热虚实，内有郁滞则是共同的。寒则凝而不通，热则壅而失降，伤阳者滞而不运，伤阴者涩而不行。姜师认为，通降乃治胃大法。所谓“通”，即调畅气血，疏其壅滞；“降”就是顺承胃腑下降之性，推陈致新，导引食浊瘀滞下降，给邪以出路，使中焦得和，升降复常。对于病情较轻者，常用瓜蒌、紫苏梗、枳壳降气和胃；病情较重者，可将枳壳易为枳实，或加用青陈皮、大腹皮。

1.3 疏理肝气，升降脾胃气机

肝主疏泄，肝气条达则气机调畅，脏腑气机升降有序。沈金鳌云：“胃病，邪干胃脘病也。惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”《读医随笔》曰：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”因此，肝疏泄功能对全身各脏腑组织的气机升降出入之间的平衡协调起着重要的疏通调节作用。姜师临证辨治反流性食管炎非常注重疏理肝气以平中焦，临床用药多着眼于气机调理，治疗常用柴胡与枳壳一升一降，通调气机，紫苏叶疏肝理气解郁，使郁滞上下宣行。

1.4 疏利三焦，斡旋一身气机

人体气机通畅有赖于三焦气化。三焦是气化场所，水液运行通道，因而三焦气机关乎全身气机。《难经·六十六难》曰：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”《中藏经》云：“（三焦）总领五脏六腑、营卫经络、内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也。其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也。”三焦与少阳关系密切，少阳为三焦之枢纽，因此，调畅少阳三焦气机是调畅全身气机至为重要的方法。姜师临床中使用和解少阳、疏利三焦的方法对反流性食管炎进行治疗，使气机条达，血脉通畅。在遣方用药上，常以柴胡桂枝汤或小柴胡汤为主方加减。

2 典型病例

患者，女，47岁，2013年8月2日初诊。患者食后胃脘胀闷不适反复发作3年。2011年于某院胃镜检查，提示为“反流性食管炎，慢性胃炎，幽门关闭不全”，经中西药治疗，症状时轻时重。刻下：食后胃脘胀闷不适，嗳气，吞酸，两胁胀满，急躁易怒，时有头晕，头部疼痛，以巅顶为甚，受风受寒后头痛加重，口干，双目干涩，四末不温，平素怕冷，眠可，二便调，绝经3年，舌淡红，苔薄白，舌下静脉迂曲，脉细涩。证属三焦郁滞，肝胃不和，脾肾两虚。治当以通利三焦、疏肝和胃、健脾补肾为法。药用柴胡15 g，桂枝12 g，黄芩12 g，炒苦杏仁9 g，前胡15 g，枳壳15 g，旋覆花10 g，代赭石30 g，香附10 g，紫苏梗15 g，陈皮10 g，黄连6 g，吴茱萸6 g，炙黄芪15 g，白术15 g，砂仁5 g，大腹皮10 g，仙茅10 g，淫羊藿15 g，仙鹤草30 g，白芷10 g，荆芥10 g，赤芍15 g。每日1剂，水煎服。服药14剂后，胃脘胀闷不适明显减轻，头痛偶作，腹胀，舌淡红，苔薄白，脉细涩。守方加减调治半月余，症状基本消失。3个月后随访，情况良好。

3 小结

姜师在长期临床实践中，从肺胃相关理论治疗反流性食管炎积累了丰富的经验。因各个脏腑在生理功能上存在着相互依存和彼此制约的关系，所以，姜师临证强调整体观的重要性，提出该病应在中医整体观念的指导下，运用综合调理的方法，从促进脏腑之间生理功能协调出发，轻灵用药，以通为补，达到升降平衡得宜，气机转化正常，使之恢复至和谐、平衡的生理状态。

（收稿日期：2014-01-06）

（修回日期：2014-10-06；编辑：梅智胜）