以腰背痛为主要症状的弥漫性特发性骨肥厚误诊为脊柱关节炎1例

王迪生 刘东武 高明利

【关键词】 弥漫性特发性骨肥厚；脊柱关节炎；腰背痛；骶髂关节CT；误诊

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.05.011

1 病例资料

患者，男，52岁。2012年6月出现无明显诱因的腰痛、活动受限，腰背痛时轻时重，晨起与夜间加重，活动及受凉后加重，休息后略有缓解，无皮疹、眼炎，无腹泻、足跟痛、咽痛、雷诺现象及动物接触史，无脊柱关节炎家族史，无明显消瘦。2013年1月患者来辽宁中医药大学附属医院就诊，查骶髂关节CT示双侧骶髂关节关节面毛糙，部分关节面融合，关节间隙局部狭窄、消失，双侧髂骨翼外上缘骨质增生硬化，诊断为脊柱关节炎。给予洛索洛芬钠片每次60 mg，每日3次，口服；柳氮磺吡啶每次75 mg，每日3次，口服。服药3个月，患者自觉疼痛改善不明显，自行停用以上药物。停药后因腰背痛逐渐加重，来本院住院治疗。入院后查腰椎MRI未见异常；DR示腰椎椎体边缘骨质增生，韧带钙化，相邻椎体之间可见连续性骨化；骨盆组成骨未见明显异常。影像学检查资料见图1。C-反应蛋白（CRP）4.40 mg·L-1，HLA-B27 140（弱阳性），肿瘤相关抗原均阴性。入院后给予洛索洛芬钠片每次60 mg，每日3次，口服，后因效果不理想改用依托考昔治疗，患者服用依托考昔后疼痛仍无明显改善。

本例患者腰背痛具有以下特点：①发病年龄为52岁；②仔细阅片发现，骶髂关节改变以骨质增生、韧带钙化为主，无明显骨质破坏，脊柱骨质增生明显，腰椎MRI未见骨髓水肿；并与放射线科医生确认以上结果。③炎症指标CRP、红细胞沉降率（ESR）多次检查均正常；④足量服用非甾体类抗炎药后疼痛无明显改善。

综合以上特点，更正诊断为弥漫性特发性骨肥厚（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis，DISH）。给予患者局部神灯照射，嘱患者调畅情志，注意保暖，适度锻炼。建议患者行针刀治疗[1]或手术治疗[2]。

2 讨 论

DISH是指脊柱尤以胸椎前缘及右侧韧带连续性骨化为特点的一组独立性疾病。Foresytier等[3]于1971年首次报告本病。本病多见于50岁以上老人，以强壮和肥胖者多见[4]。目前病因不明，许多学者认为可能与退变、遗传、代谢、内分泌和毒素等因素有关[5]。

X线表现是本病的主要诊断依据，可见椎体前缘韧带骨化，椎体前缘的改变最具特征性，表现为椎体前缘广泛肥厚骨块形成和骨赘增生，骨赘多向上下生长，相邻骨赘可连接成桥，形成特征性波浪线，连续至少4个椎体可确定诊断[6]。Utsinger修订的诊断标准是：①至少4个相邻椎体前外侧连续性骨化，主要在胸椎部位。骨化带起初似波纹状，以后发展为宽大的、不规则的支柱样骨化带。②至少两个相邻椎体前外侧连续性骨化。③对称性外周骨质增生，累及跟骨后缘、髌骨上端或鹰嘴，新生骨刺边缘有一完整的骨皮质[7]。

本病目前尚无根治方法，一些学者建议非手术治疗，包括理疗、减肥、口服非甾体类抗炎药，局部封闭等[7]。

脊柱关节炎参见2009年中轴脊柱关节炎ASAS分类标准[8]。DISH与脊柱关节炎鉴别要点[7-10]总结见表1。

Resnick等[6]1975年指出本病韧带钙化不仅存在于脊柱，也广泛出现于骨盆、足跟、足及肘部，特点为肌腱韧带附着处骨质增生、肌腱钙化和骨化，以及关节旁骨刺形成；但DISH在骶髂关节的表现很少有人报道。本例患者最初因具备腰背痛病史，骶髂关节CT提示双侧骶髂关节面毛糙，部分关节面融合，关节间隙局部狭窄、消失及HLA-B27弱阳性，怀疑为脊柱关节炎。后笔者与放射线科医生联合阅片发现，患者的骶髂关节改变为骨质增生、韧带钙化为主，骶骼关节无明显骨侵蚀，脊柱椎体间韧带钙化明显；并且患者多次查CRP均阴性。查阅相关文献，结合病史及患者的发病年龄，无脊柱关节炎家族史，无炎性指标，应用非甾体类抗炎药治疗效果不佳，以上均不符合脊柱关节炎诊断，更正诊断为DISH。

DISH与脊柱关节炎有很多相似之处。二者不仅都以腰背痛为主要表现，且骶髂关节CT也可以有类似改变。HLA-B27虽然是脊柱关节炎的重要指标，但在健康者和其他疾病患者中也可出现异常[11-12]。在诊断疾病的过程中要善于抓住每一个细节，考虑各个方面的因素，结合患者对治疗的反应，综合分析病情，才能给出一个正确的诊断及治疗。通过查阅文献、不断学习相关知识以丰富自己，才能在医学实践中更好地诊治疾病。风湿科与放射线科医生联合阅片可提高影像信息诊断水平。

3 参考文献

[1] 刘志杨.针刀治疗弥漫性特发性骨肥厚症6例的体会[J].医学信息，2010，24（12）：3570-3571.

[2] 王少波，蔡钦林，党耕町，等.弥漫性特发性骨肥厚症（DISH）的手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，1994，4（2）：52-55.

[3] Forestier J，Lagier R.Ankylosing hyperostosis of the spine[J].Clin Orthop，1971（74）：65-85.

[4] 何晓明，冯春存，赵梅，等.弥漫性特发性骨肥厚1例[J].现代中西医结合杂志，2011，20（6）：740-741.

[5] Gaucher AA，Péré PG，Gillet PM.From ankylosing spondylitis to Forestier's disease：ossifying enthesopathy，a unifying concept[J].J Rheumatol，1990，17（6）：854-856.

[6] Resnick D，Niwagama G.Radingraphic and pathologic features of spinal involvement in diffuse idiopathic skelatal hyperosis（DISH）[J].Radiology，1976，15（119）：559-561.

[7] 贾连顺.弥漫性特发性骨肥厚症的概念与临床特征[J].中国矫形外科杂志，2007，15（17）：1319-1921.

[8] 朱亮，吴华春.ASAS脊柱关节炎新分类标准解读[J].现在实用医学，2011，23（9）：967-970.

[9] Zincarelli C，Iervolino S，Di Minno MN，et al.Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis prevalence in subjects with severe atherosclerotic cardiovascular diseases[J].Arthritis Care Res，2012，64（11）：1765-1769.

[10] 徐长宇，胡增升，杨英川.弥漫性特发性骨肥厚的临床影像诊断[J].中国疗养医学，2013，22（3）：252-253.

[11] 张志坚，袁方，梁飞，等.中国北方汉族人群中HLA-B27基因多态性与强直性脊柱炎的关联研究[J].中国输血杂志，2012，25（3）：213-216.

[12] 王少华，鞠淑艳，于春洋，等.HLA-B27实验室检测在血清阴性脊柱关节病诊断中的意义[J].风湿病与关节炎，2014，3（11）：39-41.

收稿日期：2015-01-17；修回日期：2015-03-09