农村地区助产机构产科出血相关高危因素筛查现状调查

高 群，宋 波，熊玮仪，罗晓敏

(中国疾病预防控制中心妇幼保健中心妇女保健部，北京100101)

农村地区助产机构产科出血相关高危因素筛查现状调查

高 群，宋 波，熊玮仪，罗晓敏

(中国疾病预防控制中心妇幼保健中心妇女保健部，北京100101)

目的 了解农村地区助产机构产科出血相关高危因素筛查状况及存在的问题。方法 采用横断面的调查方法，收集3个省6个县124所助产机构2013年产科出血相关高危因素的筛查信息，包括高危筛查工作开展情况、高危筛查服务项目提供情况及产科出血相关高危因素检出情况。结果 在124所助产机构中，有74.19%开展了高危筛查工作，有55.65%设置了高危门诊；开展凝血功能检查、妊娠图和产程图绘制的比例分别为50.81%、49.19%、65.32%，县级医院3项服务项目开展比例均高于乡镇卫生院，经比较差异均有统计学意义(χ2值分别为11.201、4.119、11.472，均P<0.05)；产科出血相关高危因素检出率为25.17%，其中公立医院检出率(27.48%)高于民营医院(14.91%)，经比较差异有统计学意义(χ2=162.217，P=0.000)，县级医院检出率(30.20%)高于乡镇级医院(15.99%)，经比较差异有统计学意义(χ2=165.442，P=0.000)；高危因素前3位分别为贫血(9.49%)、瘢痕子宫(9.05%)和巨大儿(2.31%)。结论 农村地区助产机构产科出血相关高危因素筛查工作开展不足，急需完善高危门诊的设置，加强对民营医院及乡镇医院的管理，规范高危因素筛查及管理，减少产科出血的发生。

农村地区；助产机构；产科出血；高危因素；筛查

产科出血一直是全球及我国孕产妇死亡的首位死因。2013年全国孕产妇死亡监测数据显示，产科出血占全部孕产妇死亡原因的28.2%，农村地区情况更为突出[1]。产科出血的发生与孕产期多方面危险因素密切相关，对具有产后出血风险的孕妇进行高危因素早期筛查，不仅可以减少产后出血的发生，也可避免绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡[2-4]。本研究对国内部分农村地区助产机构产科出血相关高危因素筛查情况进行调查，旨在了解筛查开展情况及存在的问题，为提高助产机构及医务人员产科出血相关高危因素筛查能力提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 调查对象

2013年国家卫生计生委与联合国儿童发展基金会联合开展产科出血综合防治试点应用研究项目。选择我国中西部3个项目省份孕产妇死亡中死于产后出血比率较高的6个县作为调查地区，选择调查地区内全部助产机构共124所作为调查对象，其中公立机构91所(县级20所，乡镇级71所)，民营机构33所。

1.2 调查方法

采用横断面调查方法，自行设计调查问卷，以函调形式对医院管理者及产科负责人开展问卷调查。主要内容为：①调查助产机构2013年产科出血相关高危因素筛查工作开展情况及产科出血相关高危筛查服务项目提供情况；②查阅2013年4至6月当地助产机构分娩病例，收集孕产妇产科出血相关高危因素检出情况。

1.3 统计学方法

应用SPSS 16.0进行数据分析。以绝对数和百分比描述各项高危筛查服务项目的开展现况以及产科出血相关高危因素的检出情况。不同机构之间的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产科高危筛查工作开展情况

有74.19%的助产机构开展了高危筛查工作，县级助产机构为80.00%；设置产科高危门诊的机构为55.65%，其中县级为60.00%。不同属性和级别的助产机构高危筛查工作开展及设置情况比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 研究地区助产机构高危筛查工作开展情况[n(%)]

2.2 产科出血相关高危筛查服务项目提供情况

在调查的机构中，开展凝血功能检查、妊娠图和产程图绘制比例较低，分别为50.81%、49.19%及65.32%；其中县级医院3项服务项目开展比例均高于乡镇卫生院，差异均有统计学意义(均P<0.05)；其余服务项目提供比例均较高；公立医院及民营医院高危筛查服务项目比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 研究地区助产机构高危筛查服务开展情况[n(%)]

2.3 产科出血相关高危因素检出情况

产科出血相关高危因素检出率为25.17%，其中公立医院检出率(27.48%)高于民营医院(14.91%)，县级医院检出率(30.20%)高于乡镇级医院(15.99%)，差异均有统计学意义(均P=0.000)。高危因素前3位分别为贫血(9.49%)、瘢痕子宫(9.05%)和巨大儿(2.31%)。见表3。

表3 研究地区助产机构产科出血相关高危因素检出情况[n(%)]

3 讨论

产科出血防治工作一直是产科工作的重点内容。国内外大量研究显示，产后出血的发生与孕妇本人因素、孕产期多种并发症等各方面危险因素均密切相关，有一种或多种高危因素者更易发生[2]。对产后出血高风险孕妇进行早期筛查、及时诊断和正确处理，及时做好产后出血病人的预防，对有效减少产后出血发生，避免因产科出血导致的孕产妇死亡有积极意义[5]。

3.1 农村地区高危筛查工作开展力度仍显不足

2011年6月卫生部颁布的《孕产期保健工作规范》(以下简称《规范》)中规定，各级医疗保健机构在妊娠各期均应当对孕产妇进行危险因素筛查，县(市、区)级以上医疗保健机构均应开设高危门诊[6]，对每例高危孕妇进行专案管理。本次调查显示，仍有25.81%的助产机构未开展高危筛查工作，而县级医疗保健机构中有40.00%未设置高危门诊，影响了当地医疗机构对高危妊娠的筛查及有效管理。因此需进一步提高医院管理者的有关意识、使其重视高危妊娠管理工作的各项建设投入。

3.2 部分机构高危筛查服务项目覆盖率不足

《规范》中基本检查项目[6]未能得到有效开展。如，凝血功能检查是孕产期重要服务项目。本调查提示有50%左右的机构未开展凝血功能检查，以民营机构及乡镇机构为主，可能与缺乏检查设备、缺少有能力的检验人员等有关。凝血功能是对孕产妇高危筛查及危重症抢救中不可或缺的检查项目之一。因此，应加强对设备及人员投入，完善凝血功能检查，可及早识别凝血功能障碍性疾病，及早救治及转诊，避免因凝血功能障碍导致的产后出血病例发生及死亡。

3.3 部分机构服务能力有待进一步提高

调查发现未开展妊娠图及产程图绘制服务的机构分别为50.81%及34.68%，尤其在民营医院及乡镇医院，该现象更为严重。妊娠图和产程图是发现产科出血相关高危因素的一项主要工具，通过每次产检情况的监测及记录，可以动态了解和评价如巨大儿、羊水过多等高危因素，通过对分娩状况的动态监测，可以及时了解产程异常等情况。及早发现并处理上述高危因素，可以减少产后出血的发生。同时，妊娠图及产程图的绘制及解释也是每位医务人员应该掌握的一项产科基本技能[5]。因此，应大力推广妊娠图及产程图的应用，尤其是对民营医院和乡镇医院，更应加强培训及督导，以提高基层医务人员的应用意识，增强其使用能力。

3.4 产科出血相关高危因素的检出仍需加强

该调查对产科出血相关高危因素检出情况表明，贫血及瘢痕子宫是农村主要的高危因素，检出率均超过9%。Biguzzi等[7]研究显示，孕期贫血是产后出血的潜在危险因素，血红蛋白每增加1g，产后出血几率可降低16%。全国妇幼卫生监测数据显示，我国农村地区贫血患病率为10.19%[1]。本次研究的地区贫血检出率(9.49%)低于国家级数据。因此，应加强对产妇孕期贫血的早期检测、早期发现及纠正，避免其入院时仍为贫血，减少了产后出血发生的风险。瘢痕子宫的产妇不仅在孕期增加了凶险性前置胎盘、胎盘植入等风险、分娩期也增加了二次剖宫产手术的难度，进一步增加了产后出血的危险及子宫切除的几率[8]。因此，应采取多种措施，提高医务人员的专业技术能力，减少产科出血发生率，提高救治水平。

(致谢：本研究得到江西省妇幼保健院、云南省妇幼保健院、贵州省妇幼保健所、江西省乐平市及南康市妇幼保健院、云南省弥勒县及泸西县妇幼保健院、贵州省金沙县及黔西县妇幼保健院的大力支持和帮助，在此表示衷心的感谢！)

[1]全国妇幼卫生监测办公室．全国妇幼卫生信息分析报告[R]//全国妇幼卫生监测主要结果分析报告.北京：国家卫生计生委妇幼健康服务司,2014.

[2]Oyelese Y, Ananth C V.Postpartum hemorrhage:Epidemiology, risk factors, and cause[J].Clin Obstet Gynecol,2010,53(1):147.

[3]Kramer M S,Dahhou M,Vallerand D,etal.Risk factors for Postpartum hemorrhage:Can we explain the recent temporal increase[J].Iournal of Obstetrics and Gynaecol Canada,2011,33(8):810-819.

[4]Hjorto S, Wikkelso A, Gerds T,etal.Severe Postpartum hemorrhage:Does early or delayed transfusion influence the risk of recurrence[J].Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica,2012,91:88-89.

[5]宋波,李丽娟,吴久玲,等.农村地区产后出血防治模式探讨[J].中国妇幼健康研究,2013,24(3):310-312.

[6]卫生部妇幼保健与社区卫生司.孕产期保健工作规范[R].北京:卫生部妇幼保健与社区卫生司,2011.

[7]Biguzzi E, Franchi F, Ambrogi F,etal.Risk factors for postpartum hemorrhage in a cohort of 6011 Italian women[J].Thromb Res,2012,129(4):e1-e7.

[8]Knight M, Kurinczk J, Spark P,etal.Cesarean delivery and peripartum hysterectomy[J].Obstet Gynaecol,2008,111(1):97-105.

[专业责任编辑：吕淑兰]

Investigation on screening status of high risk factors of obstetric hemorrhage in rural midwifery institutions

GAO Qun, SONG Bo, XIONG Wei-yi, LUO Xiao-min

(Women’sHealthDepartment,NationalCenterforWomenandChildren’sHealthofChineseDiseasePreventionandControlCenter,Beijing100101,China)

]Objective To understand the screening status of high risk factors of obstetric hemorrhage and problems in screening in rural midwifery institutions. Methods In 2013 cross-sectional survey was used to collect relevant screening information on high risk factors of obstetric hemorrhage among 124 midwifery institutions in 6 counties of 3 provinces, including the situation of screening work, provided services for high risk screening and the detection rate of high risk factors. Results Of 124 midwifery institutions, 74.19% had conducted high risk factors screening and 55.65% had set high-risk clinics. The percentages of the use of blood coagulation check, pregnancy map drawing and application of partogram were 50.81%, 49.19% and 65.32% respectively. More county leveled hospitals had conducted all these three services than township leveled ones, and the differences were significant (χ2value was 11.201, 4.119 and 11.472, respectively, allP<0.05). The detection rate of high risk factors of obstetric hemorrhage was 25.17%. That of government hospitals (27.48%) was higher than private ones (14.91%) and that of county leveled hospitals (30.20%) was higher than township leveled ones (15.99%) with significant differences (χ2value was 162.217 and 165.442, respectively, bothP=0.000). The top three high risk factors were anemia (9.49%), scarred uterus (9.05%) and macrosomia (2.31%). Conclusion The screening of high risk factors of obstetric hemorrhage in rural midwifery institutions is inadequate. It is urgent to complete the setting of high-risk clinics, enhance the management of private and township leveled hospitals, standardize high risk screening and management, and reduce the incidence of obstetric hemorrhage.

rural area; midwifery institutions;obstetric hemorrhage; high risk factor; screening

2015-03-06

联合国儿童基金会资助项目(0135-China)

高 群(1976-)，女，主治医师，临床医学硕士，主要从事妇产科临床及妇女保健工作。

宋 波，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.010

R714

A

1673-5293(2015)03-0429-03