老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定的治疗体会

陈超斌，陈令斌，陈克，戢涛

(武汉市普仁医院骨一科，湖北 武汉 430080)

老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定的治疗体会

陈超斌，陈令斌，陈克，戢涛

(武汉市普仁医院骨一科，湖北 武汉 430080)

目的 探讨老年股骨粗隆间骨折使用股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)内固定的治疗体会及临床效果。方法 我院自2012年1月至2014年1月治疗68 例老年股骨粗隆间骨折患者，男28 例，女40 例；年龄61～97 岁，平均(69.5±7.6) 岁。根据粗隆间骨折Evans分型、PFNA结构及生物力学特点，利用复位技术、定点定位技术、扩髓技术、透视技术等PFNA内固定治疗老年粗隆间骨折。结果 手术时间40～80min，平均55 min；术中出血量50～180 mL，平均90 mL；X线暴露次数4～13次，平均8次。同时本组68 例均防止了医源性大粗隆劈裂骨折，股骨干骨折，螺旋刀片穿出股骨头颈，主钉、锁钉固定困难，X线机污染术野，失血性休克等术中并发症。结论 熟练掌握并运用PFNA内固定的手术方法，可明显缩短手术时间，减少术中出血量，减少X线暴露次数，防止术中并发症的发生，临床效果好，值得推广使用。

股骨粗隆间骨折；股骨近端防旋髓内钉；内固定；治疗体会

随着我国人口老龄化，老年股骨粗隆间骨折已明显增多，手术治疗是股骨粗隆间骨折的首选方法。能够耐受手术的老年股骨粗隆间骨折患者首选使用股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)[1-2]。我院自2012年1月至2014年1月，68 例老年股骨粗隆间骨折患者选择PFNA内固定。术中熟练掌握并运用PFNA内固定的手术方法，切口小，创伤小，出血少，X线透视少，防止术中并发症发生，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月至2014年1月，我院68 例老年股骨粗隆间骨折患者选择行PFNA内固定。其中男28 例，女40 例；年龄61～97 岁,平均(69.5±7.6) 岁。跌倒摔伤45 例，车祸伤9 例，坠落伤6 例，其他8 例；合并呼吸、心血管、内分泌等内科疾病者46 例。所有患者均为闭合性新鲜骨折，按Evans分型：Ⅰ型3 例，Ⅱ型19 例，Ⅲ型14 例，Ⅳ型25 例，Ⅴ型7 例。

1.2 治疗方法 麻醉满意，患者仰卧骨科手术牵引床上，患侧臀下垫高15°～20°，C型臂X线透视下手法闭合复位满意后，距大粗隆顶点近侧约1 cm，向后上作3～5 cm的纵形切口，进钉点处“T”形切断部分附着的臀中肌，钻孔开口，必要时扩髓，再沿导针置入主钉；置入刀片钉导针，透视定点定位满意，打入适合的刀片钉并加压自锁；按标准操作，拧入远侧锁钉及主钉尾帽。冲洗创面，关闭切口。

2 结 果

本组68 例均无医源性大粗隆劈裂骨折，股骨干骨折，螺旋刀片穿出股骨头颈，主钉、锁钉固定困难，X线机污染术野，失血性休克等术中并发症。手术时间40～80 min，平均55 min；术中出血量50～180 mL，平均90 mL；X线暴露次数4～13次，平均8次。术中创伤小，出血少，骨折复位满意，内固定可靠。典型病例为一84 岁女性患者，手术前后影像学资料见图1～2。

图1 老年股骨粗隆间骨折术前X线片

图2 老年股骨粗隆间骨折术后X线片

3 讨 论

3.1 复位技术 老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定的复位标准：不追求解剖复位，功能复位即可[3]。有报道[4]，重点是恢复颈干的解剖关系，无需追求骨折端的解剖复位，并且不影响最终手术效果。笔者认为，复位满意可降低骨折断端间的剪切力和旋转不稳定，增加导针定位的准确性，建议力争解剖复位。骨折良好的闭合复位是手术成功的关键[5-6]。笔者利用韧带复位原理，通过骨科手术牵引床牵引闭合复位，必要时松开牵引，通过手法牵引、旋转、收展、摇摆等复位技术，绝大多数粗隆间骨折是可满意复位的。通过牵引维持良好对位对线，然后开始手术，避免切开复位，减少了术中出血，节省了手术时间。生物力学研究表明，如果骨折复位不良且伴有较大间隙，PFNA的滑动功能就至关重要[7]。滑动加压是PFNA设计的核心内容[8]，其最大滑动加压可达10 mm。临床中尽量不要有骨折间隙，笔者体会4 mm以内间隙可通过刀片钉旋紧时滑动加压消除，过大间隙需首先推顶大粗隆复位。复位强调纠正短缩，恢复肢体长度，恢复骨折块间的对位及力线关系。粗隆间骨折有短缩移位时，需增加牵引力纠正短缩复位，若明显不稳短缩移位倾向，远侧保持少许过牵，保障近断端下内侧部骑插远断端，可维持嵌插稳定状态。小粗隆骨折并移位，不主张另行骨折复位固定[9]，这是由PFNA结构及固定特点决定的。本组有22 例小粗隆骨折并移位，未行复位固定，能满足患者早期床上坐起功能锻炼和部分负重的需求。不稳定骨折可使颈干角维持135°～140°，以减轻股骨颈内侧及股骨距压应力来防止髋内翻的发生。粗隆间3、4部分骨折，其大粗隆骨折需复位克氏针或钢丝辅助固定，恢复外侧壁完整。轴位片侧方或成角移位，复位困难，术中延长2～3 cm切口，从大粗隆前方潜行切割剥离进入，点式复位钳向外牵张大粗隆，同时以手指按压或剥离器撬拨、顶压极易良好复位。

3.2 定点定位技术

3.2.1 切口定点定位 距大粗隆顶点近侧约1 cm，向后上作3～5 cm纵行切口。患者体型较瘦，骨折已功能复位，可不切开肌筋膜及臀肌，以减少术中出血，同时也避免损伤坐骨神经等。

3.2.2 主钉进钉点定点定位 术前臀部向健侧倾斜15°～20°体位，避免打入主钉时受到肌肉及骨骼阻挡，有利于C型臂X线透视、股骨颈前倾角的掌控及进钉点的定点定位操作。患肢内收15°固定，有利于主钉顺利插入髓腔。半闭合的髓内钉插入操作技术，具有切口小、出血少、感染率低等优点[10]。半闭合插入技术需正确选择主钉进钉点，主钉进钉点位置的选择至关重要[11-12]。大粗隆顶点前1/3为进钉点，进钉点处“T”形切断部分附着的臀中肌，利于更快更准确确定并触及进钉点骨面，也避免软组织绞入。临床中导针能否顺利插入髓腔很关键，常见进钉点位于粗隆间骨折的骨折间隙，插入橄榄头时极易从内侧骨折间隙穿出或顶卡股骨内侧壁而无法进入骨髓腔。强行钻孔开口，插入主钉时会增加粗隆外侧壁骨折的危险。笔者体会，其进钉点实际上偏内侧3～5 mm处，点状复位钳临时固定，向内咬除局部骨质，即可完成准确定点定位并顺利插入橄榄头导针及主钉操作。

3.2.3 刀片钉定点定位 螺旋刀片安放位置适当是PFNA治疗股骨粗隆间骨折成功的关键。尸体标本的生物力学研究表明，螺旋刀片的位置最好在正位片中下1/3和侧位片前后1/2，刀片钉尖端位于软骨下0.5～1.0 cm[13]。笔者保证刀片钉导针位置：正位股骨颈下1/3，轴位于股骨头颈中轴线上。置入主钉的深度决定螺旋刀片在股骨颈中的位置。主钉进入髓腔后，透视正位，见刀片钉钉孔下壁延长线平行股骨颈下壁线，相距3～4 mm，穿入导针，正位片多符合在股骨颈下1/3处。术中需注意在测量拟定置入刀片钉深度时要先减去骨折间隙的长度。应准确测量刀片钉的长度，并选择尽可能长的刀片钉，控制尖顶距小于25 mm，钉尖位于头下5～10 mm，以达可靠固定。刀片钉通过加压旋紧及完成尾帽旋紧压钉共同作用完成双自锁功能。其主钉尾帽旋紧，防止刀片钉退钉至关重要。

3.3 扩髓技术 术前仔细阅片并测量，了解股骨中上段是否髓腔闭塞，股骨过度弯曲等畸形；测量股骨中段峡部直径及大粗隆尖到峡部长度，决定主钉的粗细及长短，选择匹配的主钉；遵循髓腔与主钉尽量广泛匹配，完成初始稳定，利于载荷沿着骨干和髓内钉均匀分布，牢固性更好，发挥髓腔中心性固定作用来选择主钉；尽量不扩髓置入PFNA主钉，以减少髓内骨膜血供破坏，减少髓内频繁操作，减少手术时间，减少出血量。实际上扩髓与否一直存在争议。笔者认为，若股骨髓腔直径很粗，能顺利徒手插入最粗最长主钉，则不扩髓；若股骨髓腔直径较粗，能徒手顺利插入较短及最粗或较粗主钉，则不扩髓；若股骨髓腔直径较细，需要软扩髓器扩髓，以达到髓腔与主钉尽量广泛匹配，也利于主钉顺利置入；股骨前弓角大于15°，选用长度170 mm的最短主钉，避免主钉过长而通过前弓角远侧段致股骨前臂骨折。若术中不扩髓置入主钉困难，禁止暴力敲入，防止骨折分离移位、股骨骨折、主钉变形等，则更换小直径主钉或扩髓后置入主钉。老年人骨质疏松，术中避免逐级扩髓而耗时，经过1或2次简单扩髓后即可插钉。一般扩髓器扩入深度约25 cm即可，避免扩髓器退出时橄榄头退出，需再次插入导向作用的橄榄头或误入内侧骨折间隙而耗时及再损伤的可能。为了确保PFNA尾部顺利插入粗隆部需扩髓器扩大。

3.4 透视技术 李秀茹等[14]报道单腿截石位、穿裆位透视，为术者提供了手术操作空间，每次透视时不需推入和撤出C型臂X线机，有效缩短了手术暴露时间，减少了手术术野污染的概率。笔者运用穿裆位透视技术，确实方便操作，节省了手术时间。X线是骨科医师第三只眼，但需避免无依据及无节制的使用。减少X线暴露次数，也就减少了术中射线对工作人员及患者的危害。笔者通过术前阅片并测量，术中手感及手术技巧掌控，初步确定主钉、刀片钉、锁钉的规格，减少X线暴露次数。术中我们需适时选择使用，本组PFNA内固定术中，X线暴露次数最少为4次：牵引固定完毕，一次正、轴位，确定骨折复位情况；刀片钉导针置入股骨头颈，一次正、轴位，确定刀片钉进入深度及位置。

总之，熟练掌握并运用PFNA内固定的手术方法，可明显缩短手术时间，减少术中出血量，减少X线暴露次数，减少术中并发症，临床效果好，值得推广运用。

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1008-5572(2015)07-0645-03

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2014-10-20

陈超斌(1972- )，男，副主任医师，武汉市普仁医院骨一科，430080。