掌握自然周期取得优质卵母细胞时机的探讨

王凤，邓伟芬，杨尚武

（1.广东省武警边防总队医院生殖中心，深圳 518000，2.深圳市罗湖区人民医院生殖中心，深圳 518001）

自控制性超排卵（COH）在体外受精-胚胎移植（IVF-ET）技术中使用，IVF 成功率已大幅度提升，但仍有部分不孕患者并不能因COH 而获益，如激素依赖性肿瘤疾病乳腺癌、子宫内膜癌等患者使用促排卵药物可增加其复发率，不孕症合并子宫肌瘤患者使用促排药物可能使肌瘤增大或变性，卵巢低反应患者应用COH 技术获卵率低等［1］。对于此类患者，自然周期取卵往往更具优越性。然而自然周期取卵获卵率低且取消率高一直困扰着生殖医学研究者。为探讨掌握自然周期取得优质卵母细胞的时机，本文分析并统计本中心自然周期取卵75例患者临床及实验室数据。

一、资料与方法

1.一般 资 料：选 择2012 年12 月～2013 年12月，因卵巢低反应采用其他促排方案获卵率低，合并激素依赖性相关肿瘤疾病、卵巢良性肿瘤不宜使用促排药物而采用自然周期取卵的患者共75例，共147个取卵周期，有5个周期卵已排，剔除研究，纳入研究共142个周期，平均年龄（38.4±5.8）岁，不孕年限（5.9±4.7）年，卵巢低反应32例，子宫肌瘤8例，子宫腺肌症5例，子宫肌瘤合并卵巢低反应13例，子宫腺肌症合并卵巢低反应7 例，乳腺癌根治术后2 例，卵巢畸胎瘤8 例，基础LH（5.74±3.3）U／L、FSH（11.98±6.68）U／L、E2（199.8±140.2）pmol／L，共取得卵母细胞117 个，其中成熟卵共97 个，未取得卵共25 个周期，周期取消率17.6%（25／142），形成可用胚胎84个。

2.方法：卵泡监测及分组：（1）自月经第10天开始监测卵泡发育，当卵泡直径≥14mm 时查性激素：LH、E2、孕酮（P），根据激素水平及卵泡大小决定取卵时间，根据P值判断LH 是上升支还是下降支，P＜3.17nmol／L为上升支，P＞3.17nmol／L 为下降支。上升支E2接近峰值（900～1 100）pmol／L，LH＜10U／L，P＜3.17nmol／L，当晚注射促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a，曲普瑞林，博福-益普生，法国），32～33h取卵；E2接近到达峰值（1 100pmol／L左右），45＞LH＞10U／L，P 接近3.17nmol／L，立即注射GnRH-a，一般24～31h取卵，即第2天取卵；LH 每相差5U／L，增加或减少1h，并用布洛芬（中美天津史克制药有限公司，0.3g／粒）2粒、Q8h口服延迟排卵；E2刚过峰值，LH≥45U／L，P 在3.17 nmol／L，24h以内紧急取卵，无需注射GnRH-a，并用布洛芬延迟排卵；下降支E2（350～750）pmol／L，LH 下降支（15～45）U／L，P（3.17～6.34）nmol／L，无需注射GnRH-a，当天适时取卵。根据是否获卵，分为获卵组和未获卵组。根据HCG 日LH 水平将LH 上升支分为＜10U／L、10～20U／L、20～30U／L、30～40U／L、＞40U／L 5个水平段，将每个水平段的获卵情况及优质获卵情况绘制成立方图。（2）卵母细胞质量的评估：根据剑桥Bourn Hall医疗中心的标准对卵冠丘分为6级［2］：极不成熟卵：卵母细胞和放射冠紧密围绕卵母细胞周围，脱颗粒后见卵母细胞中大的细胞核，无第一极体形成。不成熟卵母细胞：放射冠仍旧紧密围绕卵母细胞，卵丘细胞开始发育，无第一极体形成。排卵前卵泡（成熟卵泡）：放射冠呈放射状排卵，卵丘扩散但仍然有细胞形态，极体形成。非常成熟卵泡：放射冠近于消失，不再紧密围绕在卵母细胞周期，卵母细胞明显可见，卵丘进一步扩散但仍有细胞形态，第一极体常见。黄素化卵母细胞：部分卵丘细胞堆积成团围绕在卵母细胞周围，原来放射冠位置的其余卵丘细胞已经变成含有少量细胞的凝胶团。闭锁的卵母细胞：卵母细胞周围仍有少量的颗粒细胞，无卵丘或少量卵丘，卵母细胞发黑。

3.统计学处理：应用spss17.0 软件包进行统计分析，数据用均数±标准差（±s）和率（%）表示；计量资料采用t检验或方差分析；计数资料采用χ2检验，四格表资料采用Fisher 确切概率法；结果均以P＜0.05表示差异有统计学意义。

二、结果

1.获卵组与未获卵组患者一般情况：年龄、不孕年限、疾病构成比、基础FSH、LH、E2比较差异无统计学意义（P＞0.05），HCG 日LH 水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），而E2、P、卵泡大小，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.HCG 日不同LH 水平比较：结果显示LH 在上升支10～20 U／L 组获得成熟优质卵最多，与其他几组比较差异有统计学意义（P＜0.05）（图1）。

表1 获卵组与未获卵组临床资料比较（±s）

表1 获卵组与未获卵组临床资料比较（±s）

注：与未获卵组比较，＊P＜0.05

组 别 年龄（岁） 不孕年限（年）疾病构成比 基础性激素水平卵巢低反应（例）合并肿瘤（例） LH（U／L） E2（pmol／L） FSH（U／L）获卵组 38.9±5.93 5.52±4.05 44 35 5.98±2.88 209±141.2 10.62±5.30未获卵组 35.0±5.93 7.00±4.30 4 2 5.13±3.96 189±112.3 12.45±9.38组 别 月经周期（d） 诱发排卵日LH（U／L） E2（pmol／L） P（nmol／L） 卵泡直径（mm）获卵组 12.73±2.45 21.85±18.24＊1 333.70±420.0 2.15±1.09 16.58±2.91未获卵组 11.75±2.37 42.88±28.78 1 146.60±597.7 2.28±0.73 16.40±2.01

图1 不同LH 水平获卵及优质卵情况比较图

3.移植情况：根据患者移植日内膜情况、输卵管病变情况及既往移植情况及胚胎个数，选择冷冻胚胎或鲜胚移植。75例患者新鲜周期／同时解冻前次胚胎移植或采用自然周期冻融胚胎移植（FET）1～3枚胚胎，共移植57 例，12 例成功妊娠，妊娠率21.1%（12／57）。

三、讨论

1.自然周期取卵的优劣：自然周期可杜绝促排卵药物引起卵巢过度刺激的风险，同时对于有激素依赖性肿瘤患者及卵巢低反应反复促排卵获卵率低的患者提供了IVF 的机会。研究认为卵巢低反应患者采用自然周期取卵的妊娠率较其他促排卵方案高［3］。庄广伦等［4］认为超生理剂量的Gn反复多次应用可能是一部分人发生激素依赖性肿瘤的原因，同时，反复大剂量的Gn应用可能造成卵巢功能的衰竭。自然周期具有费用少、患者痛苦小、可连续性操作等优势［5-6］。但自然周期取卵时机较难掌握，不容易获得成熟的优质卵母细胞，形成可用胚胎少，成功率相对较低。

2.掌握自然周期取卵时机的关键：LH 峰通过作用于颗粒细胞LH 受体，使卵丘细胞产生促成熟蛋白质，从而使细胞内腺苷酸（cAMP）环化酶活性、磷酸化蛋白质速率及胞浆内微丝微管合成增加，卵母细胞成熟抑制因子（OMI）下降，成熟促进因子（maturation promoting factor，MPF）增加，诱导胞核、胞浆及胞膜成熟。同时LH 峰通过受体结合作用激活特异性酶活性，促进卵丘膨胀与颗粒细胞分离，卵泡壁生产纤溶酶原激活物，颗粒细胞产生前列腺素最终导致排卵，其常在LH 峰持续34～35h后发生［7］。从而我们推测在LH 峰出现的时候取卵较容易取得优质的成熟卵母细胞。故监测血清中的LH 值变化，有助于我们掌握自然周期取卵时机。本文通过密切监测75例患者的142个自然周期取卵中卵泡发育及血激素水平变化，根据卵泡及激素水平估计排卵时间，适时取卵发现在LH 激素水平处于上升支10～20 U／L 诱发排卵（trigger），获得成熟优质卵率高（100%），与其他不同LH 水平各组比 较 差 异 有 统 计 学 意 义（P ＜0.05）。当LH ＞30U／L后获卵下降，LH＞40 U／L 组获卵率最低，仅为63.6%。高彦等［8］的研究认为LH＞30 U／L时卵母细胞取卵前排出率高达72.73%，本资料与其相符。本文中LH＜10 U／L 组获的优质卵母细胞率为60%，低于10～20 U／L 组，预示LH＜10 U／L时LH 峰尚未出现，卵母细胞可能尚未成熟，若想获得优质的卵母细胞，需进一步研究。但LH峰监测困难，且自然周期卵泡发育各不相同，每个人的LH 峰值并不相同，早排卵或取得未成熟卵常有发生。匡延平等［9］采用分段取卵，非紧急状态下32～34h取卵，当诱发排卵第2 日E2下降超过一半或LH 出现峰值后紧急取卵（24h内取卵），获得较高的获 卵 率（91.4%）。Nargund 等［10］研 究 认 为 布洛芬或消炎痛等非甾体类消炎药有助于延长排卵时间，最长者延长72h，本中心对LH 处于上升支＞10U／L～下降支前患者常规给予布洛芬延迟排卵，其总获卵率91.1%（92／101），似有一定效果，但未进行分组比较，不能得出具有统计学意义的结论。杨嫦玉等［11］研究认为采用双腔取卵针可以避免卵母细胞的漏吸，在自然周期中应用可以获得较高的获卵率。然而个体间存在较大差异，且自然周期卵泡发育各不相同，LH 峰可能出现在一天的某个时辰或一周中的某一天不易掌握，所以掌握自然周期获得优质卵母细胞取卵的时机仍需进一步研究。

［1］ ubaldi fm，Rienzi L，Ferrero S，et al.Management of poor responders in IVF［J／OL］.Reprod Rimoed Online，2005，10：235-246.

［2］ Peter R，Brinsden编，全松等译 .体外受精与辅助生殖—Bourn Hall诊所临床实践与实验室操作指南［M］.第3版.北京：人民卫生出版，2009：227-228.

［3］ Morgia F，Sbracia M，Schimbemi M，et al.Acontrolled trialofnatural cycle versus microdose go-nadotropin releasing horm one analog flare cycles in poor responders undergoing in vitro fertilization［J］.Fertil Steril，2004，81：1542-1547.

［4］ 庄广伦.现代辅助生育技术［M］.北京：人民卫生出版社，2005：412-413.

［5］ McRae C，Baskind NE，Orsi NM，et al.Metabolic profiling of follicular fluid and plasma from natural cycle in vitro fertilization patients-apilot study［J］.Fertil Steril，2012，98：1449-1457.

［6］ Xu Y，Li J，Zhou G，et al.Clinical outcomes for various causes of infertility with natural cycle in vitro fertilization combined with in witro maturation of immature oocytes［J］.Fertil Steril，2010，94：777-780.

［7］ 罗丽兰.不孕与不育［M］.北京：人民卫生出版社，2005：202-230.

［8］ 高彦，冒韵东，王媁，等.自然周期体外受精取卵前卵母细胞提早排出的预测因素分析［J］.生殖医学杂志，2014，23：16-19.

［9］ 洪青青，陈秋菊，匡延平.自然周期紧急取卵在卵巢低反应患者中的应用［J］.生殖与避孕，2013，8：541-544.

［10］ Nargund G，Waterstone J，Bland JM.Cumulative conception and live birth rates in natural（unstimulated）IVF cycles［J］.Hum Reprod，2001，16：259-262.

［11］ 杨嫦玉，杨桂艳，许浩丽，等.71例自然周期IVF-ET 技术临床应用分析［J］.中国优生与遗传杂志，2009，17：109-110.