JCI标准下跨部门联合管理病区危化品的实践与体会

□ 陈紫君 CHEN Zi-jun 张国娣 ZHANG Guo-di* 金金 JIN Jin 王燕飞 WANG Yan-fei

危险化学品，是指具有毒害、腐蚀、爆炸、燃烧、助燃等性质，对人体、设施、环境具有危害的剧毒化学品和其他化学危化品[1]。医院因为医疗需求需储存诸多有毒有害的危险化学品（危化品），主要包括易燃、易爆、腐蚀性、挥发性强的几大类。而临床上主要由未经危化品安全培训的病区护士负责申领、存储和使用，存在很大的安全隐患。美国国际联合委员会（Joint Commission International）标准中，对危化品安全管理提出了详细的操作标准。为了规范安全管理医院危化品，笔者所在医院从2013年6月起护理部、保卫科、总务科、药学部、院感科多部门联合协作按照JCI临床危险化学品的管理模式，对病区危化品进行JCI标准下跨部门联合管理。现将实践体会报告如下。

查找存在的问题

药学部、护理部、院感科、保卫科对医院三十四个病区危化品检查结果进行回顾性分析，发现主要存在以下问题：（1）种类繁多，全院共有危化品13种，各病区均备用5种以上，无备用基数，每次领用数量不固定；（2）超过有效期有5个科室，涉及6个品种，16瓶危化品，其中有一个科室石蜡油超过有效期3年；（3）瓶签无标识3瓶；模糊不清8瓶，未写开瓶时间52瓶，开启同类多瓶危化品2瓶以上7个科室；（4）存储环境各科不统一，由护士长自行安排抽屉或柜子放置，温湿度无监测，6个科室存储处柜门关不严，5处有铁锈和污渍；（5）储存处缺乏规范标识，无醒目标识，未上锁，取用随意方便，使用后未及时归位；（6）无专人管理，未清点，无专册登记；（7）危化品与非危化品混放，摆放无序，未先进先出；（8）每科室抽查2名护士，对病区危化品管理制度知晓合格率在23.5%，应急流程处理知晓合格率在17.6%；（9）无应急处理设备和物品备用。

联合管理措施

1.成立管理小组。医院危化品管理由设施管理及安全（FMS）小组负责，包括修订完善管理制度，制定应急和不良事件上报流程，配置危化品安全技术说明书（MSDS），配备相应安全防护器具，张贴相对应的危害物质分类标识及技术说明书。

2.确定危化品目录由药学部整理后内网公布全院危化品目录（见表1）。各病区核查自己需要的品种，选择性的确定备用种类及数量。通过药检部门批准，由医院制剂室改进危化品容量，如独立包装8ml每支的石蜡油（量少，不属于危化品），方便临床使用和储存。

表1 医院危险化学品目录表

3.危化品储存环境。由总务科招标采购铁皮柜，在各病区仪器室统一木柜位置安装，按要求装上锁。仪器室安装门禁系统，统一刷卡进入。严禁在输液治疗室存储、放置。配备危化品的辅助支持，附近放置消防设施。

4.培训。保卫科进行全院危化品相关知识及应急流程培训，护士长及责任人必须参加并考核通过。科内护士由护士长进行培训考核，人人通过。保卫科统一危化品标识贴于柜门上，包括警示标志、危害警告、少量泄漏处理、危害防范措施、院内应急电话等内容。

5.明确责任。FMS小组任命病区护士长是第一责任人，选派各科一名护士专人管理，每月查检一次。建立科室清点表，每日规定班次进行数量清点（见表2）。柜门内侧公布责任人（护士）姓名及联系电话。

表2 病区危险化学品日常清点单

6.信息化领用。要求科室测算一周用量，确定备用基数，每周申领，减少备货，由药学部制定危化品领用单（见表3），每周一下班前护士通过医院内网发邮件至药库指定人员处，周二下午两人核对后由专门药师用专用密闭式推车派送到每一个申领病区。改变了原先纸质化填写申请单，由后勤人员配送的做法，保证了运送途中安全。

表3 危化品领用单

7.危化品泼洒泄漏应急处理。物品由院感科在医院内网公布各危化品有效期及启用后效期，并负责为病区配备危化品泼洒泄漏应急箱，定点放置于护士站统一柜子内，柜门上贴有醒目标识。密闭式应急箱内物品平时不得取用，箱外贴有详细清单（见表4），由专人护士每月核查一次。

表4 危险化学品泼洒应急物品清单

8.加强对危化品的联合监管。保卫科每月一次对危化品进行检查，并填写查检表；药学部每月对危化品进行一次检查，院感科每2月一次进行检查，护理部每2月一次质量控制，科室护士长和质控员每月各进行一次查检。

效果

在完善管理后，病区备用危化品品种、数量明显减少；能统一位置存放，双锁管理，符合储存环境要求；专人管理、专册登记后，杜绝了浪费和超有效期、开瓶后超时失效的情况。2014年护理病房管理质控小组、药剂科、保卫科抽查病区危化品管理达到100%管理要求。2014年12月考核2名护士，对病区危化品管理制度知晓合格率为82.4%，应急流程处理知晓合格率为94.0%，各病区护士对危化品的知识掌握度明显提高，没有发生失窃、泼洒等不良事件。

讨论

1.跨部门联合管理病区危化品，使管理更专业、更规范、更安全跨部门联合管理，由药学部进行全院危化品数量品种的梳理，改进申领、派送流程和方法；总务科进行硬件储存设施的改造，专柜加锁，安装门禁系统；保卫科进行相关规章制度及应急流程修订，统一标识，负责全院有关知识的培训考核；院感科明确各危化品的有效期、备用泼洒应急箱内物品；护理部安排病区护士专人负责管理，制定清点清单。五部门分工后紧密合作，环环相扣，均能给护士正确指导，使护士在临床中管理危化品有章可循，知道该怎么做，管理更专业、规范和安全。

2.在最新JCI医院评审标准中，明确提出对危化品安全管理要建立安全可靠的危化品存储环境和应急防护措施，是JCI评审专家关注的重点项目。本院通过多部门反复督导和追踪检查，使危化品管理中存在的诸多问题得以改进。临床中通过反复追踪检查，发现问题，改进问题，并防止问题反复。如贴标签问题，护士未形成意识和习惯以前，通过物品领来前就已经贴好标签，使用时护士直接写上时间就行，节约了寻找标签的时间。参照JCI标准，危化品的环节管理至关重要。如申领数量过多易过期浪费，申领不足造成工作不便；运送途中由非专业人员运送存在安全隐患；存储地点及环境不符合要求，存在安全隐患。通过使危化品的使用方法明晰化，意外时有流程指导及应急物品可以使用，并且形成了一整套的规范流程，保障工作人员及患者的人身及财产安全，使危化品管理达到100%JCI评审标准要求。

3.安全管理危化品对护士及患者的意义。危化品在临床一线普遍存在，由于护理人员相关知识薄弱，管理比较混乱和忽视，不能意识到风险和危害。危化品管理一直是临床中的难点，对其危害性不熟悉，极易造成自身和他人损害。医护人员的职业安全是近年来卫生行政管理部门日益关注的重要问题[2]。有研究表明，医院使用的各种化学物品，如甲醛、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸等可引起皮炎、鼻炎、哮喘，重度可造成中毒或致癌[3]。尤其对一些危化品的易燃、易爆、有毒、易氧化、腐蚀性的性能不熟悉，易造成严重损害或使用时达不到作用。如超有效期、开封后时间过久、开封后未盖紧等情况，使用时达不到灭菌、消毒、清洁效果而造成严重的院内感染后果。之前医院发生过因随意放置危化品导致误用的事情，差点发生严重的警讯事件。通过加强统一管理，使广大医务工作者充分利用安全防护措施，做到科学防范，安全履职，最大限度地争取职业行为中的安全性[4]。规范管理后，护士对病区危化品管理制度、应急流程处理、危化品的知识掌握度明显加强，各科没有发生失窃、泼洒、误用等不良事件。

4.启示。病区危化品的普遍存在，却没有如病理科、手术室、接触化疗药物等科室一样得到专业培训，容易成为管理漏洞，存在较大的安全隐患。对病房的危化品的安全管理，可以提高全院的护理管理水平，确保职业安全，保障医疗护理质量和降低医院感染。使危化品管理形成常态化，规范化。

1 危险化学品安全管理条例，中华人民共和国国务院令第591号，2011-3-2

2 赵焕彦.重视护士职业安全构建和谐医疗机构[J].社会科学论坛，2009,(3):150-152

3 于晓丽，刘润宏.护理工作者常见危险因素及自我防护措施[J].齐鲁护理杂志理，2008,14(22):98-99

4 周赛亚.JCI标准在医院有害物质管理中的应用[J].医院管理论坛，2012,29(11):22-24