阵发性室上性心动过速的院前急救分析

朱洁?余集才

[摘要] 目的 探讨阵发性室上性心动过速的院前急救方法和疗效。 方法 以我市急救中心某分站2012年1～12月现场处置的16例Psvt患者为研究对象，对现场急救方法进行分析并总结。 结果 物理治疗方法（机械刺激迷走神经）转复成功2例，药物治疗方法（普罗帕酮、西地兰）转复成功13例，不成功1例。 结论 使用机械刺激迷走神经法和使用普罗帕酮或西地兰药物终止Psvt发作是院前急救中安全、可靠、易行的处置手段。

[关键词] Psvt；院前急救；机械刺激迷走神经；普罗帕酮；西地兰

[中图分类号] R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）16-135-04

Analysis of pre-hospital airst aid in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia

ZHU Jie YU Jicai

Nanjing Emergency Center， Nanjing 210003， China

[Abstract]Objective To explore methods and curative effects of pre-hospital first aids in the patients with Paroxysmal supraventricular tachycardia. Methods 16 patients with paroxysmal supraventricular tachycardia who were treated on the scene by some emergency center from January to December in 2012 were selected as research objects. The on-site first aid methods were analyzed and summarized. Results Physical therapy（Mechanical stimulation on the vagus nerve） succeeded conversion for 2 patients， Drug treatment（propafenone or cedilanid） succeeded conversion for 13 patients， and failed for one patient. Conclusion Mechanical stimulation on the vagus nerve and drug treatment（propafenone or cedilanid） are both safe， reliable and easy to operate methods of Pre-hospital emergency treatment for PSVT.

[Key words] Paroxysmal supraventricular tachycardia； Pre-hospital first aid； Mechanical stimulation on the vagus nerve； Propafenone； Cedilanid

阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，Psvt），简称室上速，是一种常见的快速型心律失常，也是院前急救的常见急症之一。患者常无器质性心脏病表现，无明显年龄段和性别差异，但现场如不及时处理极易引起血流动力学改变，导致休克、心力衰竭等不良后果[1]。对于Psvt的转复治疗，虽然已有射频消融术等彻底治愈手段[2]，但院前急救的治疗方法，基于条件、人力和技术的限制，仍然区别于院内。本研究就我市急救中心某分站2012年1～12月院前急救出救中现场明确诊断为Psvt的16例患者进行治疗处置分析，总结出在院前急救现场处置Psvt的方法和体会，供院前急救医师在现场急救时参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我市急救中心某分站2012年1～12月院前急救中所遇到的16例现场明确诊断为Psvt的患者（均经心电图证实）。首次发作、原因不明患者8例，多次发作、确诊为冠心病患者2例，预激综合征患者3例，高血压2例，甲亢1例。其中女9例，男7例。除2名为学生以外，其余患者年龄均在40～60岁之间。

1.2 现场心电图

心律绝对规则，心率在150～250次/min，QRS波呈室上形，快速而整齐[3]。16例中11例QRS时限正常，3例预激患者QRS波起始粗钝，2例冠心病患者有继发ST-T改变。现场心电图可以马上明确诊断并指导采取下一步急救措施。

1.3 急救方法

1.3.1 常规处理 给氧、安抚情绪、测血压、心电监护，必要时使用镇静药物如安定等。

1.3.2 物理治疗 机械刺激迷走神经。常用压舌板（筷子或手指）刺激悬雍垂，诱发恶心、呕吐以达到终止发作目的，简便易行。此外还有Valsava法、压迫眼球、颈动脉按摩等方法，机械刺激迷走神经法视情况而用，可重复3～4次，每次5～10s，如尝试几次未果，则应立即改为使用药物治疗。

1.3.3 药物治疗 药物治疗时患者取仰卧位，必须心电监护下进行，同时记录开始用药时间、Psvt终止时间、用药剂量等，院前急救现场常用的药物有两种：（1）盐酸普罗帕酮（心律平）注射液（上海信谊金朱药业有限公司，H31022214）70mg+20mL生理盐水稀释后缓慢静脉注射，5～10min内推完，推药过程中若患者心电监护提示转为窦性心律，则应立即停止注射。如10～20min后无效，可重复给药，但总剂量不宜超过350mg。给药同时要密切观察并记录患者心律、血压变化以及胸闷、恶心、头晕等不良反应。（2）去乙酰毛花苷（西地兰）注射液（上海复星朝晖药业有限公司，H31021070）0.4mg+20mL生理盐水稀释后缓慢静脉注射，5～10min内推完，推药过程中若患者心电监护提示转为窦性心律，则应立即停止注射。如20～30min后无效，可重复给药，但总剂量不宜超过1.0～1.2mg。给药同时要密切观察并记录患者心律、血压变化以及胸闷、恶心、头晕等不良反应。endprint

1.4 效果判定

机械刺激迷走神经法后Psvt消失，恢复窦性心律，判定物理治疗有效；给药后30min内 Psvt消失，恢复窦性心律，判定用药有效；给药后30min内心律无变化，判定用药无效。但无论是否有效，均应将患者送院就诊，途中保持静脉通道开放并一路监护生命体征。

2 结果

物理治疗方面：16例患者中2例学生患者（2女、首发）经使用机械刺激迷走神经（刺激悬雍垂）方法后即刻即恢复了窦性心律。药物治疗方面：16例患者中14例使用药物治疗，结果如下。（1）普罗帕酮有效11例：其中1女1男（首发）2例患者首次注射心律平没有推完心电监护即提示转为窦性心律而停止注射；5女（再发）1男（首发）7例患者1次给药结束不久即转复窦性心律；1女（再发）1男（首发）2例患者经二次注射心律平后终止发作。（2）西地兰有效2例：2例男性（再发）患者因既往发作时使用西地兰敏感，所以首选西地兰，均一次给药即终止发作。（3）药物治疗无效1例：1例老年男性患者，为多次发作的冠心病患者，使用上述治疗均没有终止发作。

3 讨论

阵发性室上性心动过速（Psvt）患者多无器质性心脏病，也可见于冠心病、风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、甲亢性心脏病、预激综合征、洋地黄中毒等。Psvt大部分由折返机制诱发[4]，其临床特点为，在安静状态下，患者常无任何先兆，心跳突然加速，心率多在150～250次/min，QRS 波一般无宽大畸形[5]，症状可持续数秒、数小时或数日。现场患者的主诉包括胸闷、心悸、头晕、乏力、面色苍白、焦虑不安、晕厥、抽搐等。症状的轻重，取决于发作时心室率快速的程度、持续时间的长短以及是否合并有其他心脏病变及患者的耐受程度等。体检发现心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。

患者发生长时间Psvt或同时合并严重器质性心脏病时，现场如不及时处理极易引起血流动力学改变带来不良后果，甚至猝死，现场如不及时处理更会招致急救医务人员“不作为”等嫌疑，所以Psvt患者的现场急救十分重要和必要。根据患者症状、体征及既往病史疑为Psvt发作者，一定要现场做心电图明确诊断。这就要求急救医师必须熟练掌握Psvt的心电图特点。切不可被部分患者自恃为老病号误导而盲目直接用药，以免发生意外或者产生医患纠纷。Psvt现场治疗的原则以坚持首先终止心动过速为第一目的，不能终止者，则以减慢心室率为主要的治疗目的，后续均应及时送院积极进行病因治疗。目前终止Psvt的方法有很多，常用的物理治疗法机械刺激迷走神经法咽刺激法、Valsava法、压迫眼球、颈动脉按摩等，药物治疗法如使用普罗帕酮（心律平）、西地兰、维拉帕米等，此外还有中医针刺法，对于顽固性Psvt还可选用经食道调搏超速抑制法、同步电复律治疗、经导管射频消融术以及外科手术等等。但院前急救由于受条件限制，使用物理治疗法或使用药物治疗终止Psvt更为实际。

机械刺激迷走神经，节后纤维末梢释放乙酰胆碱 [6]，可通过心肌细胞M型胆碱能受体，直接或间接抑制Ca2+通道，降低心肌收缩力，尤其心房肌收缩力减弱、心房肌不应期缩短、房室传导速度减慢，异位起搏点自律性降低，激活钾通道，增加舒张压电位而致负性频率，起到终止Psvt作用。特别是对于无器质性心脏病患者发生的Psvt，首选机械刺激迷走神经的方法治疗，既简便，见效也快，基本没有副作用[7]，特别适合院前急救医师现场处置首选。但应尽量避免使用颈动脉窦按摩法（窦房结功能不好不用）和压迫眼球法（易致视网膜剥脱），咽刺激法较适合。但机械刺激迷走神经法不适用于低血压患者，会导致血压进一步下降。

经尝试几次机械刺激迷走神经法不能转复后[8]，应立即使用药物治疗。目前临床常用转复阵发性室上性心动过速的药物有维拉帕米、乙胺碘呋酮、洋地黄、β受体阻滞剂等，转复率在60%～70%左右[9]。

文献报道普罗帕酮（心律平）注射联合维持治疗对于阵发性室上性心动过速具有疗效好、复发率低的优点[10]。普罗帕酮（心律平）是Ⅰc类抗心律失常药，高效膜抑制性可作用于心房、房室结、心室的激动传导系统，减慢传导速度，普罗帕酮通过抑制心肌细胞膜Na+通道，阻止Na+内流，减慢除极速度，降低动作电位时程，延长有效不应期，同时提高心肌细胞阈电位[11]，对异位刺激所致的心律失常亦有效。此外，普罗帕酮亦有轻度β 受体阻滞及Ca2+拮抗作用。在院前急救现场，普罗帕酮（心律平）应列为治疗Psvt首选药物，使用普罗帕酮（心律平）70mg 缓慢静脉推注，能迅速终止绝大多数Psvt[12]，安全性大，且无明显副作用，一次用药无效，重复用药也可显效。但对具体病例，在选用有效药物的同时，也应注意其副作用。

西地兰属洋地黄制剂，其正性肌力、负性传导及负性频率作用，能抑制细胞膜上Na+-K+-ATP 酶，增加细胞内Ca2+浓度，发挥正性肌力作用，增加心输出量，改善血流动力学。西地兰特有对迷走神经系统的兴奋作用，可以减慢心率，负性传导作用，可以减慢房室结传导，延长有效不应期，增加房室结隐匿性传导，最终减慢房扑、房颤、房速及Psvt的心室率[13]。对有风湿性心脏病且伴有心功能不全患者选用西地兰静注，疗效较好。但西地兰的副作用较大，且容易发生中毒，现场使用时应更为小心，仔细观察。

静脉注射普罗帕酮（心律平）或西地兰，速度过快易造成房室传导阻滞，甚至心脏停搏[14]，速度过慢则血药浓度达不到有效数值，影响疗效。虽然多数Psvt患者能自行感觉到发作与终止，但此种疾病的院前急救必须要求在配备监护设备的前提下进行。

此外，Psvt患者发作时患者常有明显的胸闷、心悸、头晕、乏力等症状，容易产生精神紧张、焦虑及恐惧情绪，导致交感神经兴奋，使窦房结及异位节律点自律性增高，从而增加转复难度。因此在转复的同时也应给予患者必要的解释和安慰等心理治疗，特别是新发患者，帮助消除紧张、恐惧心理，保持心情平静，有利于转复。endprint

总之，根据相关报道结合临床实践，及时终止Psvt发作有重要意义[15]，在院前急救工作中无论是机械刺激迷走神经法还是普罗帕酮（心律平）或西地兰等药物治疗法，都是安全、可靠且易行的。但急救医师要时刻牢记，任何治疗心律失常的药物同时也有致心律失常的作用，现场用药的时候除了要严格掌握用法、用量、适应证、禁忌证及其副作用外，用药过程中更要严密观察患者的生命体征。为了降低医疗风险的需要，也是为了防范医疗纠纷的需要，在现场处置时除了抢救所需的药品设备外，还必须保证其他类药品（阿托品、肾上腺素等）、设备（除颤仪等）处于完好可用状态，防范突发事件的发生，保障医疗安全。

[参考文献]

[1] 陆萍.阵发性室上性心动过速的急救及护理[J].实用临床医药杂志（护理版），2008，4（5）：19.

[2] 史晓静，陶贵周.阵发性室上性心动过速的导管射频消融治疗进展[J].心脏杂志，2008，20（3）：363.

[3] 张志贤.阵发性室上性心动过速的心电图特征及治疗措施[J].求医问药，2012，10（6）：633.

[4] 余廷佑.胺碘酮注射液治疗冠心病性心律失常[J].中国实用医刊，2011，38（12）：101.

[5] Jacobson T，Barlow DH，Koninckx PR，et al.Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis[J].Cochrane Database Syst Rev，2002（4）：1398.

[6] 王威，李其斌，陈岚岚.物理疗法治疗阵发性室上性心动过速疗效观察[J].山东医药，2010，50（5）：40-41.

[7] 吴玉敏，王雪莹.急诊治疗阵发性室上性心动过速35例体会[J].中国现代医生，2009，47（3）：155-156.

[8] 梁屹胜，吕彩红，仇永.阵发性室上性心动过速复律方法对比分析[J].海南医学，2005，16（3）：61-62.

[9] 林菁.阵发性室上性心动过速的急诊转复治疗体会[J].现代保健（医学创新研究），2008，5（11）：88-89.

[10] 周晓映，原淑鸿，张红漫.普罗帕酮的不良反应概述[J].医学理论与实践，2007，20（10）：1146-1149.

[11] 谭子彦，黄洋妹，谭敏豪.胺碘酮与心律平治疗阵发性室上速的疗效观察[J].中华临床医学研究杂志，2008，14（2）：1786.

[12] 段娜.普罗帕酮与西地兰治疗阵发性室上速临床疗效评价[J].海峡药学，2013，25（5）：126-127.

[13] 王伟.静脉注射西地兰、普罗帕酮与胺碘酮控制快速型室上性心律失常疗效分析[J].河北医药，2007，29（11） ：1240-1241.

[14] 张勇，唐华杰，张华.普罗帕酮致房室传导阻滞10例分析[J].山西医药杂志，2004，33（5）：416-417.

[15] Nasr LA，Bouzamondo A，Hulot JS，et al.Prevention of atrial fibrillation onset by betablocker. Treatment in heart failure： a meta analysis[J].Eur Heart J，2007，28：457-462.

（收稿日期：2015-02-27）endprint