不典型股骨颈骨折的影像表现

黄建斌，刘凤梅，汤　发，唐　勇

（桂林市中医医院，广西　桂林　541001）

不典型股骨颈骨折的影像表现

黄建斌，刘凤梅，汤发，唐勇

（桂林市中医医院，广西桂林541001）

［目的］探讨不典型股骨颈骨折的影像表现，提高其诊断的准确性。［方法］回顾性分析63例经临床确诊的不典型股骨颈骨折患者的X线平片、多层螺旋CT、MRI影像资料。63例均行DR及CT检查，3例行MRI检查。［结果］头下型骨折39例，经颈型9例，基底型14例，股骨大粗隆撕脱性骨折1例。DR表现为股骨颈轻度变形及短缩36例，局部骨皮质或骨小梁结构异常41例，隐约见线状低密度影13例；CT显示股骨颈嵌顿39例，骨皮质及骨小梁不连续63例，见线状骨折线影22例，股骨头旋转且错位7例，周围软组织肿胀伴关节积液41例；MRI示3例T1WI上股骨头颈部见线样或不规则条片样低信号。［结论］不典型股骨颈骨折影像学表现在X线平片具有一定的局限性，结合临床病史及多种影像学资料，可以提高不典型股骨颈骨折诊断的准确性。

不典型骨折；X线平片；电子计算机断层扫描；磁共振成像

随着生活水平的提高，开车出行的人越来越多，因而车祸的发生率在不断增长，因车祸及其他外伤引起的骨折也越来越多，而股骨是人体内最大的四肢骨，股骨颈骨折后治疗较四肢其他部位的骨折难，轻则行内固定针固定治疗，严重的则要行髋关节置换术。股骨颈骨折后如果不错位，称不典型股骨颈骨折，容易被漏诊或误诊而延误治疗，造成不良后果，甚至引起严重并发症。本文系统性回顾了我院2013年1月～2014 年12月收治并确诊的63例不典型股骨颈患者的影像学资料，分析其影像学表现及特点，以期提高对该病的诊断水平。

1　资料与方法

1.1临床资料本组63例为我院2013年1月～2014年12月收治并确诊的不典型股骨颈骨折患者，均为车祸伤、摔伤等创伤病例，临床症状及主诉主要为髋关节疼痛、肿胀，部分病例伴有局部功能障碍；病程1～15 d，男15例，女48例，年龄28～92岁，平均年龄69岁；其中左侧者39例，右侧者24例。

1.2检查方法所有病例均摄髋关节正侧位DR平片，并行螺旋CT薄层扫描、3例行MRI检查。X线机采用GE公司的DR成像仪，常规摄取伤侧髋关节正侧位照片。采用Brijght speed8螺旋CT扫描仪进行扫描。扫描参数：电压120 kV、200 mA、层厚5 mm、层间距5 mm、螺距1.0、准直器宽度5 mm、视野25 cm、矩阵512×512，按B25f（软组织）和B50f（骨）算法进行重建。扫描范围以股骨头为中心，从髋臼上缘至股骨小转子下，将扫描数据传送到工作站，并采用容积再现技术（VRT）和多平面重建（MPR）进行图像后处理，去除软组织等无关结构，结合临床的具体要求，任意调整显示角度，使图像显示得到最佳效果，最终得到髋关节或股骨头、颈的三维结构。观察窗窗宽1 500 Hu、窗位450 Hu。3例患者行MRI检查。MRI采用西门子公司1.5 T超导型磁共振成像系统，常规冠状位、矢状位、轴位扫描。扫描参数：扫描视野（FOV）150～200 mm，矩阵256×256，层厚4～5 mm，间隔1～3 mm；扫描序列采用SE序列T1WI（TR 586 ms，TE15 ms）、T2WI（TR 2800 ms、TE120 ms）及T2脂肪抑制序列（TR 500 ms、TE 12 ms）。

2　结果

2.1骨折分型头下型骨折39例，经颈型9例，基底型14例，其中股骨大粗隆撕脱性骨折1例。

2.2DR表现股骨颈轻度变形、短缩36例（典型病例见图1 a），有2例仅表现为股骨颈轻度变形、短缩，但临床症状轻微，疑似不典型股骨颈患者，后经CT检查证实为骨折，但患者未能引起重视，2个月后复查DR显示股骨颈折端已经移位、断端边缘轻度硬化（典型病例见图1-b）。局部骨皮质或骨小梁结构异常41例：骨皮质增厚、骨皮质不连或翘起30例（典型病例见图2-a、图2-b），骨小梁密集、模糊或见横穿股骨颈的细带状或线样高密度影11例（典型病例见图3-a）。隐约见线状低密度影13例。

2.3CT表现股骨颈嵌顿39例，骨皮质及骨小梁不连续63例（典型病例见图2-c），见线状骨折线影22例（典型病例见图2-d），股骨头旋转且错位7例，基底部撕脱性骨折1例，周围软组织肿胀伴关节积液41例。

2.4MRI表现3例均表现为T1WI上股骨头颈部见线样或不规则条片样低信号，宽2～4 mm，在T2WI及脂肪抑制序列上亦呈低信号（图3-b），且低信号周围见斑片状高信号水肿影、边界模糊不清（骨挫伤及骨髓水肿）。3例均见髋关节周围软组织局限性肿胀及不等量关节腔积液，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，脂肪抑制序列呈高信号。

图1　58岁女性患者第一次检查骨折不明显，后经CT及复查DR证实为左股骨颈骨折

图2　56岁女性患者，跌伤后1天，手术证实为股骨颈头颈型骨折

图3　61岁女性患者，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可行走，手术证实为股骨颈头下型骨折

3　讨论

3.1股骨颈的解剖结构股骨颈骨折是指股骨头至股骨颈基底部间的骨折，是髋关节外伤最为常见的类型。髋关节是球窝关节，由髋臼、股骨头、股骨颈和大小粗隆构成，股骨头的三分之一包裹在髋臼内，剩下的被关节盂唇容纳，股骨颈和股骨干以大小粗隆间嵴为界，股骨颈前面基本包裹在关节囊内，后外三分之一位于关节囊外，因此，股骨颈骨折基本都是囊内骨折［1］。股骨颈骨折后容易阻断主要血供来源，若不及时治疗，患者容易发生骨折延迟愈合、不愈合及股骨头缺血性坏死等并发症，有文献［2-3］报道股骨颈骨折患者骨折不愈合发生率为10%～20%，股骨头缺血坏死的发生率为20%～40%，严重危及患者的生活质量。老年患者由于骨质疏松、骨量减少等原因，导致骨头脆性增加、韧性减低，外伤后容易骨折，如果骨皮质尚未完全断裂，断端对位对线良好，极易发生不典型股骨颈骨折。王堂虎等［4］报道股骨颈骨折多发生于中老年患者，多是单侧股骨颈骨折，女性多于男性，且以股骨颈头下型骨折多见。本资料63例患者均为单侧骨折，且女性48例，男性15例，股骨颈头下型骨折最多，共39例，占61.9%，与上述文献报道一致。

3.2不典型股骨颈骨折的DR表现X线检查是骨关节外伤不可缺少的检查方法之一，可以发现骨折与否。过去对于股骨颈骨折的诊断常规以髋关节正侧位或骨盆正位普通X线摄影为诊断依据。由于髋关节球窝关节的特殊解剖结构，加之大多数患者因患肢疼痛和畸形，很难配合，常导致投照体位不标准，因此X线检查在不完全、嵌顿性及隐匿性等不典型股骨颈骨折的诊断中存在一定的局限性［5］。DR诊断不典型股骨颈骨折，主要是通过观察股骨颈是否变形、骨皮质的走行是否自然、规整、连续，局部骨小梁等骨质是否紊乱、断裂以及局部骨质密度是否减低、增高来判定的。当患者存在髋部外伤史，DR显示股骨颈变形或者局部骨皮质走行欠自然、局部骨小梁紊乱、断裂时，应高度疑似不典型股骨颈骨折可能。本资料63例患者中DR表现为股骨颈变形、短缩的有36例，占57.1%，有2例仅表现为股骨颈轻度变形、短缩，但临床症状轻微，疑似不典型股骨颈骨折，后经CT证实为骨折，但患者未能引起重视，2个月后复查DR显示股骨颈折端已经移位、断端边缘轻度硬化；局部骨皮质不连或骨小梁结构异常41例，占65.1%；隐约见线状低密度影13例，占20.6%。遇到可疑病例时，放射科医生应该加强双侧髋关节X线片对比，重点比较两侧骨小梁连续性、股骨颈内下缘皮质和Ward三角骨小梁以及颈干角变化［6］。X线检查毕竟是前后重叠的二维成像，且不能立体、直观地显示骨折，特别是对于大部分隐匿性不典型骨股骨颈的诊断存在局限性，易造成漏诊、误诊。

3.3不典型股骨颈骨折的CT表现多层螺旋CT克服了X线摄影中的组织相互重叠、掩盖轻微组织改变的特点，通过调节窗宽、窗位，能清晰显示器官内部的改变。多层螺旋CT通过横轴位扫描采集三维数据，可以进行多种方向的三维重建，其主要特点是具有比较高的空间分辨率，CT图像主要表现为各同性（Iso trop ic）重建出的轴位像、冠状切面和矢状切面都具有一致的空间分辨率，在任意方向重建出的图像质量都是一致的，所以，多层螺旋CT横轴位扫描及多平面重组及容积再现技术能直观、清晰地反映出骨皮质、骨小梁、骨密度的改变，比较完整地反映股骨颈骨折的类型、骨折碎片或骨折移位情况，大大提高了不典型股骨颈骨折的诊断准确率及检出率［7］。本病CT表现为：股骨颈骨折局部嵌顿，骨小梁或骨皮质断裂，部分可清晰地显示线状低密度骨折线影、骨折及骨碎片的分离、移位，是否伴随髋关节脱位及髋臼的骨折，以及髋关节周围软组织情况及关节腔积液等。本组资料中在CT显示股骨颈嵌顿39例，占61.9%，通过对比分析，CT显示股骨颈嵌顿时，在DR片仅显示为股骨颈轻度变形、短缩，且以股骨颈头下型骨折最多；CT表现为骨皮质及骨小梁不连续63例，占100%，CT能较好显示出骨皮质、骨小梁的细微骨折；CT显示线状骨折线影22例，占34.9%，以基底型多见，在DR表现为隐约见线状低密度影；CT示股骨头旋转且错位7例，且均为经颈型；CT示股骨基底部撕脱性骨折1例，DR仅表现局部骨小梁不连；周围软组织肿胀伴关节积液41例，占65.1%，CT能较好地显示髋关节周围软组织肿胀及关节腔内积液。

3.4不典型股骨颈骨折的MRI表现不典型股骨颈骨折早期断端未分离错位、无骨痂形成，X线摄影组织结构的相互重叠及CT扫描受到软组织分辨率限制和部分容积效应的影响等可能是造成股骨颈隐性骨折X线平片和CT漏诊的主要原因。与前两者相比，MRI不仅具有较高的组织分辨率，而且能够进行多层面、多序列扫描，能够发现由于骨小梁断裂造成的骨髓局限性出血、水肿，并能清楚地显示骨小梁交错形成的骨折线，所以在诊断股骨颈隐性骨折方面具有明显的优越性［8］。本病MRI表现为：T1WI、T2WI骨皮质和髓腔内见线状、条片状低信号（骨折线），其周围在T2WI及脂肪抑制序列上亦呈低信号，且低信号周围见斑片状高信号水肿影、边界模糊不清（骨挫伤及骨髓水肿），一般多伴有髋关节周围软组织局限性肿胀及不等量关节腔积液，呈长T1长T2，脂肪抑制序列呈高信号。本组资料中3例患者均显示骨折线、骨挫伤、骨髓水肿及关节腔积液。但因MRI检查费用较高，骨折方面不作为常规检查。

DR主要是通过间接征象来诊断不典型股骨颈骨折，不能直观地显示骨折线，且容易漏诊，具有一定的局限性；而CT通过横轴位观察及多种后处理技术进行检查，能直观、清晰地反映出骨皮质、骨小梁、骨密度的改变，比较完整地反映股骨颈骨折的类型、骨折碎片或骨折移位情况，在不典型股骨颈骨折的检出、诊断准确性等方面都比DR优越。本组63例患者均行CT扫描检查，且均清晰地显示骨皮质及骨小梁的细微骨折，明显高于DR，大大避免了漏诊、误诊的发生。MRI不仅具有较高的组织分辨率，而且能够多层面、多序列扫描，能够发现由于骨小梁断裂造成的骨髓局限性出血、水肿，并能清楚地显示骨小梁交错形成的骨折线及关节腔积液，所以在诊断股骨颈隐性骨折方面具有明显的优越性。

当患者存在髋部外伤史，DR检查股骨颈未见明确骨折线影，但股骨颈形态异常或骨皮质、骨小梁结构异常时，放射科医生应建议患者及时行多层螺旋CT或者MRI检查。通过多种影像检查（X线平片，多层螺旋CT横轴位、多平面重组及容积再现技术，MRI）的有机结合，充分警惕不典型股骨颈骨折的隐蔽性，从而提高诊断准确率，减少漏诊、误诊的发生。

［1］Bilber R，Brern M，Bail H J.Targon Femoral Neck for femoral neck fracture fixation：lessons learnt from series of one hundred and thirty five consecutive case［J］.Int Orthop，2014，38（3）：595-599.

［2］张远鹰.实用创伤骨科学［M］.长春：长春出版社，1998：410.

［3］候树勋.现在创伤骨科学［M］.北京：人民军医出版社，2002：1096-1097.

［4］王堂虎，周正新.股骨颈骨折的中西医研究及治疗进展［J］.中医药临床研究杂志，2014，26（3）：304-306.

［5］姜毅.DR、CR、CT在诊断非典型股骨颈中的临床价值对比分析［J］.医疗装备，2011，24（9）：4-5.

［6］王晓松.数字化X线摄影在股骨颈骨折中的诊断价值分析［J］.现代医学影像学，2014，23（5）：549-551.

［7］庄广义，陈新晖.老年股骨颈骨折X线漏诊原因分析及预防措施［J］.中国现代医生，2012，50（17）：118-119.

［8］乔清，吴宗萍，禹智波.股骨颈隐性骨折的MRI诊断及临床意义［J］.临床军医杂志，2012，40（6）：1578-1579.

（编辑刘强）

R683.42

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2095-4441（2015）03-0043-04

2015-07-25

黄建斌（1984-），男，汉族，大学本科，主治医师，研究方向：主要从事医学影像诊断工作