42例弥散性血管内凝血的临床病例分析

郭玉琳

【摘 要】目的：对42例弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）的临床病例进行分析，提高临床医师对DIC严重程度的重视，并寻找早期诊断DIC的实验室指标。方法：入组DIC临床病例42例，分析其基础疾病、实验室检查的特点，比较肝病组和其它病因组在出血症状及器官损害等方面的区别。结果：42例DIC患者的基础疾病以严重肝病（71.4%）和严重感染（14.3%）多见。与非肝病组比较，肝病组DIC出血症状较轻，但器官损害较重。42例DIC患者100%发生D-二聚体升高，治疗有效的DIC患者D-二聚体均不同程度下降。結论：DIC可由多种原发性疾病引起。肝病组DIC器官损害较重，但严重感染等非肝病组DIC出血症状较重。D-二聚体可作为DIC诊断及判断疗效的重要指标。

【关键词】弥散性血管内凝血；肝病；D-二聚体

[Abstract]Objective：To analyze 42 cases of disseminated intravascular coagulation（DIC）and improve the clinicians attention to the severity of DIC and seek the laboratory markers of early diagnosis of DIC.Methods：Forty two patients with DIC were enrolled and their underlying diseases and laboratory tests were analyzed.The differences of bleeding and organ damage in liver disease group and non-liver disease group were monitored.Results：The major cause of DIC in the 42 cases was severe liver disease（71.4%），the second common cause was serious infections（14.3%）.Compared to non-liver disease，bleeding was mild in liver disease group but organ damage was more serious.The level of D-dimer was elevated in 100% of the 42 cases and its level was decreased to varying degrees in those patients with DIC after treatment.Conclusion：DIC is caused by a variety of primary diseases.In severe liver disease group，the organ damage was serious；nevertheless，bleeding was mild compared to non-liver disease group.D-dimer might be considered as an important indicator to diagnose and judge the efficacy of DIC.

[Keywords]DIC；Liver disease；D-dimer

弥散性血管内凝血是一种由多种基础疾病引起的临床综合征。由于血液内凝血机制被弥散性激活，促发小血管内广泛纤维蛋白沉着，导致组织和器官损伤，另一方面，由于凝血因子被消耗可引起全身性出血倾向。因此临床上DIC以出血和血栓并存，同时可伴有多器官功能衰竭[1，2]。DIC的病因来自于基础疾病，如肝病、严重感染、急性早幼粒细胞性白血病等[3]。本文收集了我院42例DIC患者的临床资料，通过回顾性分析其基础疾病、DIC临床表现及实验室检测指标的特点，并对疾病预警指标进行了初步评价。

1、资料与方法

1.1研究对象

选择2007年01月～2015年6月间在我院治疗的DIC患者42例，按照《DIC诊断标准》确诊[5]。其中，男性患者24例，女性患者18例；年龄19～67岁，中位年龄35.5岁。主要原发病为严重肝病30例，占71.4%；其它基础疾病12例，包括严重感染6例（14.3%）、急性早幼粒细胞性白血病3例（7.1%）、羊水栓塞2例（4.8%）及实体肿瘤1例（2.4%）。均符合DIC的诊断标准[4]

1.2治疗方法

DIC治疗包括纤维蛋白原、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板及血浆的输注，并根据病情及时应用低分子量肝素治疗。

1.3统计学处理

采用SPSS16.0进行统计学数据分析，两样本率的比较采用卡方检验。以α=0.05为检验水准。

2.结 果

2.1 DIC患者生存期及死亡率统计

42例DIC患者从出现症状到确诊的平均时间为5.9 d。死亡25例，病死率为59.5%，平均生存期（自疾病确诊至死亡的时间）为15.8 d。如表1所示，其中严重肝病组病死率为60.0%，而非肝病组DIC患者病死率为58.3%，两组间病死率比较无显著性差异（P > 0.05）。

表1 DIC患者病死率统计

组别 存活（例数） 死亡（例数） 总计

肝病组 12 18 30

非肝病组 5 7 12

总计 17 25 42

2.2 DIC患者临床表现

42例DIC患者均有不同部位及不同程度地出血表现。其中皮肤瘀斑31例，鼻衄6例，牙龈出血10例，球结膜出血2例，消化道出血（呕血和/或黑便）14例，血尿9例，颅内出血5例（均见于严重感染及急性早幼粒细胞性白血病患者）。

在30例严重肝病诱发的DIC患者中，出血部位超过3处的为2例（6.7%），而在12例非肝病组DIC患者中为5例，占41.7%。与肝病组DIC患者比较，非肝病组出血症状明显加重（P < 0.05）。DIC患者中，出现器官功能不全者共15例，主要表现为肝肾功能不全、心力衰竭及呼吸衰竭等。其中严重肝病组为14例（46.7%），而非肝病组DIC患者仅为1例（8.3%）。与非肝病组DIC患者比较，严重肝病组DIC患者器官功能不全发生机率明显升高（P < 0.05）（表2）。

表2 DIC患者出血部位及器官功能不全例数统计

组别 出血部位超过三处（例数） 出血部位未超过三处（例数） 发生器官功能不全（例数） 未发生器官功能不全（例数）

肝病组 2 28 14 16

非肝病组 5 7 1 11

总计 7 35 11 31

2.3 DIC患者实验室检查

本组DIC患者临床资料中，PT较正常上限延长3秒以上者为12例（28.6%），其中严重肝病DIC患者PT均超过20秒。42例患者PLT计数均呈进行性下降，甚至 < 10×l09/L。DIC患者的FIB水平亦呈动态下降：20例严重肝病DIC患者的平均FIB水平为86.7mg/L，其它病因DIC患者的平均FIB值为146.9 mg/L。全部DIC患者中，18例3P试验为阳性，阳性率为42.9%；42例患者均进行了FDP的检测，其中31例增高，阳性率为73.8%。

42例DIC患者均进行D-二聚体检测，结果均有3倍以上增高，阳性率为100%。而存活的17例DIC患者复检D-二聚体，均较治疗前有不同程度下降，差异具有统计学意义。

3.讨 论

基础疾病是决定DIC临床表现及其预后的重要因素。本组资料中入组的主要病例是严重肝病及严重感染。严重感染诱发DIC发生的主要机制是感染本身的因素及其产生的内毒素。感染后，血管内皮细胞损伤，可释放大量组织因子进入血液，促进凝血，补体对凝血、纤溶及激肽系统的激活也有关系。而内毒素本身可直接启动凝血机制，导致DIC发生。目前严重肝病并发DIC的发病机制尚存在争议，但归纳起来有以下几种可能：（1）病毒或病毒抗原抗体复合物损伤血管内皮或病毒直接作用于因子XII，激活内源凝血系统。（2）肝细胞大量坏死使大量组织凝血活酶样物质进入血浆，激活外源凝血系统。（3）肝功能衰竭使单核-巨噬细胞系统受影响，对激活的凝血因子和其他促凝血活性物质的清除减弱。（4）内毒素可直接激活因子XII并损害毛细血管内皮细胞，抑制纤维蛋白的溶解以及微血栓形成。

我们发现，本研究中严重肝病诱发的DIC患者出血部位超过3处的比例为6.7%，而非肝病组DIC患者的比例则高达41.7%。严重肝病组出现器官功能不全者占46.7%，而非肝病组仅为8.3%。提示与非肝病组比较，肝病组出血症状较轻，但出现更严重的器官功能不全。

无论严重肝病引起还是其他基礎疾病引起的DIC，通常都会表现为PT延长、PLT及FIB等指标下降，因此FIB等实验室检测指标不足以区分DIC基础疾病。更重要的是，当DIC患者出现上述实验结果异常时，患者多已处于晚期，病情发展往往难以逆转。同时因为各种基础疾病所致的DIC除了常见的凝血功能指标异常外，还具有各自独特的病理生理特征，以致DIC实验室检查尚缺乏统一的诊断标准。因此寻找DIC早期敏感并且特异性的实验室指标至关重要。在本研究入组病例中，3P试验阳性率及FDP增高的比率分别为42.9%和73.8%，而DIC患者进行D-二聚体指标检测发现其结果均有3倍以上增高，阳性率为100%。我们进一步追踪经抢救治疗存活的17例DIC患者的D-二聚体指标，发现其水平均较治疗前有不同程度下降。由此提示，D-二聚体可作为DIC诊断及判断疗效的重要指标。综上所述，D-二聚体可作为DIC诊断及判断疗效的重要指标。进一步提高DIC患者早期诊断及确诊率，对于DIC患者的诊治及预后具有重要的意义。

参考文献：

[1]Erez O，Novack L，Beer-Weisel R，et al.DIC score in pregnant women--a population based modification of the International Society on Thrombosis and Hemostasis score.PLOS One，2014，9（4）：932-940.

[2]Takahashi K，Ohtani K，Larvie M，et al.Elevated plasma CL-K1 level is associated with a risk of developing disseminated intravascular coagulation（DIC）.J Thromb Thrombolysis，2014，38（3）：331-338.

[3]Bick RL.Disseminated intravascular coagulation current concepts of etiology，pathophysiology，diagnosis，and treatment.Hematol Oncol Clin North Am，2003，17（1）：149-176.

[4]中华医学会血液学分会血栓与止血学组.弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识（2012年版）[J].中华血液学杂志，2012，33（11）： 978-979.