结直肠癌全直肠系膜切除术的解剖基础及临床

孙广增

【摘 要】本文研究分析结全直肠系膜切除术在治疗结直肠癌的解剖学基础和临床应用价值，希望给临床人员提供参考借鉴，不断促进临床技术的发展。

【关键词】结直肠癌；全直肠系膜切除术；解剖学；临床应用

结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，传统根治术后的局部复发率为20%左右，患者术后5年生存期不超过30%[1]。此外，结直肠癌传统根治术的操作方法对患者泌尿功能和性能力的影响较大，降低了患者的生活质量，随着解剖学的进步和临床技术的发展，全直肠系膜切除术在治疗结直肠癌中发挥着巨大的作用。有关学者指出，全直肠系膜切除术（total mesorectal excisiom，TME）必将在临床诊疗中发挥更重要的作用，显著降低结直肠癌患者的术后复发率，促进临床技术的发展，最大程度的提高结直肠癌患者的生活质量。

1.全直肠系膜切除术的解剖学基础

全直肠系膜切除术的解剖学基础是建立在盆腔局部解剖基础上的，在了解全直肠系膜切除术的解剖基础前，必须要充分掌握盆腔局部解剖基础。骶前筋膜位于盆腔骶骨的前方，在骶骨骨膜上，覆盖着骶前静脉。骶前筋脉的上方紧紧附着于骶骨之上，通常分为壁层和脏层。壁层和脏层之间筋膜被疏松的结缔组织填充，含有丰富的淋巴组织、神经丛以及血管。盆腔的侧面为骼内血管，盆腔的尾侧位肛管括约肌。脏层和壁层在侧方与尾方相同融合。在结直肠癌手足中，直肠系膜是必须要完全切除的部分。直肠系膜主要指包裹直肠周围的血管、脂肪、淋巴组织的脏层筋膜[2]。在全直肠系膜切除术中，主刀医师应该注意保护患者盆腔内的生殖管道、其他血管、神经组织和肌肉组织。

阴部动静脉是直肠中动静脉的起源，人体直肠中动静脉的直径大约在0.5～1.6mm之间，直肠中动静脉距离正中线4cm左右，位于S3神经的上方，向中央和直肠的方向走行，穿过直肠后间隙直接进入直肠系膜。有关资料指出，直肠中的动静脉在外科手术过程中，没有特殊的指导意义，但是可以作为寻找S3神经的标志。盆腔筋膜沿着直肠动脉从盆腔后外壁伸展到直肠，在牵拉直肠系膜时，直肠中的动静脉，骶神经、脂肪和纤维组织直接构成直肠侧韧带。外科手术学指出，在结直肠癌根治术操作过程中，应该使用钳夹将此韧带结扎切断。关于侧韧带与直肠中动脉的关系，解剖学和外科手术学尚且未提出明确的意见。

盆腔的自主神经主要是由交感神经和副交感神经组成，在盆腔前侧壁和腹下神经的交汇处形成了一个盆自主神经丛（Palvic autonimic nerve，PANP）。盆自主神经丛位于精囊血管或子宫颈水平，它发出的内脏神经纤维直接进入人体的泌尿生殖系统并支配膀胱和性器官，其中的一小分支进入了患者的直肠系膜，并对直肠系膜起支配作用[3]。因此，在全直肠系膜切除术中，一定要注意保护患者的盆自主神经丛，以免影响患者术后的膀胱功能和性功能。

2.结直肠系膜切除术的临床应用

2.1结直肠癌术式的研究

现代医学治疗结直肠癌主要依靠手术治疗，主要的参考依据是人体的生物学特征，强调不同阶段的结直肠癌应该使用不同的手术方法，对不同时期的结直肠癌患者采取个性化治疗。通常情况下，对于早期低为的直肠癌患者主张经肛门局部切除，目的在于最大限度的保留患者正常的生理功能。但是受到国人传统观念的影响，很多直肠癌患者不愿意接受肛门局部切除术。近年来，随着临床诊疗技术的发展，直肠癌保肛手术的成功率显著提高。全直肠系膜切除术的开展，对提高进展期中下段直肠癌患者的术后生活质量，具有十分重要的意义和作用。

2.2临床意义

有关研究资料指出，结直肠癌术后的病例经过病理检查CRM阳性者与术后的泌尿功能和性生活质量无相关性。有关学者将全直肠系膜切除术后的标本进行切片，使其更加接近术中的所见情况，发现局部病变均在直肠系膜的范围内，由此可见，术中直肠系膜的残留与局部盆腔复发有关。直肠系膜根治性切除是指完整切除标本的CRM均为阴性，严格执行此操作规范，能够将结直肠癌的局部复发率降到10%。如果切除边缘被癌细胞所侵犯，其复发率可高达85%～90%，而CRM呈阴性的患者复发率仅为3%[4]。

Enker[5]報道指出，一组60岁以下患者按全直肠系膜切除术和ANP原则进行手术，85%的患者在术后性功能正常，排尿功能损伤较小。全直肠系膜切除术不涉及到直肠癌手术的清扫范围，对设备没有过高的要求，有关临床人员应该充分重视全直肠系膜切除术治疗结直肠癌的临床意义和临床价值，在职前教育和岗位培训中熟悉直肠、盆腔的解剖学知识，重视实践经验的积累。全直肠系膜切除术能够有效降低中低位直肠癌患者术中局部复发率，延长生存期，是一种值得推广和普及直肠癌外科手术方法。相信在未来的发展中，随着临床技术的不断进步，全直肠系膜切除术能够与放疗、化疗等治疗手段联合使用，全面提高直肠癌治疗的综合性和有效性。

参考文献：

[1]姚学清.直肠癌直肠系膜全切除术的解剖学基础及临床应用[D].中国人民解放军第一军医大学，2003.

[2]王涛.全直肠系膜切除术中输尿管保护的解剖学研究及临床应用[D].青岛大学，2012.

[3]陈重飙.腹腔镜保留盆腔自主神经的直肠癌根治术对男性性功能影响的临床研究[D].福建医科大学，2014.

[4]钟道明.保护盆腔自主神经在男性患者腹腔镜直肠癌全系膜切除术中的解剖学分析和应用[D].南方医科大学，2014.

[5]雷尚通.甲状腺周围筋膜和筋膜间隙的解剖学观察及临床应用[D].南方医科大学，2014.