慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者合并深静脉血栓的危险因素分析

北京怀柔医院（101400）尹志洋

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种具有气流受限特征的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。在我国，COPD是一种常见病，人群发病率为3%。COPD与静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）关系密切，其中，肺动脉栓塞（Pulmonary thromboembolism，PTE）是导致COPD急性加重的重要因素。但在临床上慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者是否合并VTE的诊断比较困难。目前AECOPD患者是否需要抗凝治疗也是临床医师比较困惑的问题。本研究希望通过对AECOPD患者合并深静脉血栓的危险因素进行分析，为广大基层医院医生对AECOPD患者抗凝治疗提供一些依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 对所有我院2011年12月～2014年8月因AECOPD入院的患者入组。入组标准：①所有入选患者都符合中华医学会呼吸分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)》；②入院即刻完善患者病历，影像学检查，复查患者肺功能，除外其他疾病引起的肺功能异常，确诊为AECOPD。排除标准：①既往有下肢血管疾病；②近3月内有使用抗凝药物史。最终纳入AECOPD患者822例，年龄36～88岁，平均(58.86±10.25)岁，其中男486例，女336例。

1.2 研究方法 对所有入组患者进行肺功能分级，并完善心脏彩超、下肢静脉彩超、肝肾功、血糖检查，对高度怀疑肺栓塞患者行计算机断层摄影肺血管造影（CTPA）检查。根据是否合并深静脉血栓分为合并VTE组和不合并VTE组，对住院期间新发生VTE的患者也列入合并VTE组。收集下列资料：性别、年龄、体重指数、吸烟史、糖尿病、低蛋白血症、恶性肿瘤、长期使用激素（大于3月以上）、3月内手术史或骨折史、是否卧床、既往血栓形成病史。在研究前向患者解释研究的目的和意义，取得知情同意，并签署知情同意书。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.O统计软件建立数据库进行统计分析。

2 结果

2.1 两组患者的基本资料比较 共入选822例AECOPD患者，合并深静脉血栓患者126例，占15.33%，其中下肢静脉血栓110例，肺血栓栓塞症15例，右心室血栓1例，住院期间新发生深静脉血栓患者5例，均为下肢静脉血栓。合并VTE组患者在性别比例、年龄、卧床、肿瘤、近期手术或骨折方面差异有统计学意义（P<0.05），见附表1。

2.2 两组患者临床特征比较 两组患者在是否卧床、胸痛、下肢疼痛，心房纤颤，Borg呼吸困难评分及肺功能分级上有统计学意义的差异（P<0.05），见附表2。

2.3 两组患者实验室指标比较 结果显示两组患者在实验室指标对比，D-二聚体及PaO2有显著统计学意义差异（P<0.05），其余结果无统计学意义差异（P>0.05），见附表3。

3 讨论

目前文献报道深静脉血栓的危险因素有高龄、吸烟、肥胖、恶性肿瘤、骨科手术、脊髓损伤等，但各研究的对象各不相同，结论并不一致。对于AECOPD患者这一特定群体．目前相关研究资料不多。本研究结果表明，男性AECOPD患者较女性更易合并VTE，且年龄越大，患病率越高，长期卧床、肿瘤及近期骨折或手术病史是COPD患者合并VTE的危险因素。VTE是肿瘤患者常见的并发症，国内外很多研究也有相同的结论[1][2]。肿瘤患者长期放、化疗，留置中心静脉导管、活动受限可能是合并VTE的原因，此外肿瘤本身也是高危因素，肿瘤栓子脱落进入静脉系统也可导致VTE，肿瘤细胞释放促凝因子、炎症因子及损伤血管内皮细胞也是导致VTE的重要原因。此外本研究结果还显示患者肺功能程度（FEV1%pred）与VTE有着密切关系，肺功能越差（FEV1%pred＜0.5），发生VTE几率越高，考虑与患者活动量减少及卧床有关，本研究中Borg评分越高，形成VTE几率越大，也印证了这一观点[3]。因此对于重度和极重度COPD患者出现急性加重时，应该考虑到是否合并了深静脉血栓形成，特别是肺动脉栓塞，在没有禁忌症情况下可以给予患者预防性抗凝治疗。VTE患者D-二聚体明显升高已经得到了国内外学者广泛认同，已经在多篇文献中证实[4]。当检测患者D-二聚体检测值为阴性时（＜0.5mg/L），即可排除PTE及DVT，无需再做进一步的影像学检查。本研究也证实D-二聚体值越高，合并VTE的可能性越大。但是，也有文献报道，D-二聚体阳性组和阴性组的APE发病率比较，差异并无统计学意义[5]，考虑与D-二聚体检测方法有关。因此，对于D-二聚体升高的患者需要密切注意，可尽早采取措施，而D-二聚体阴性的患者也不能除外VTE可能，特别是慢性VTE。此外本研究还证明低氧血症也是诱发COPD患者出现VTE的重要原因，两组患者有统计学差异，国内外较多研究也有相同的观点[6][7]。COPD急性加重期患者中预防VTE发生的机械性预防方法包括：①循序加压弹力袜，给予下肢由下至上递减的血管外部压力，改善下肢静脉血液的回流，防止血栓形成。②间歇充气压缩泵，通过间歇充气加压治疗仪反复加压患者肢体后卸压，通过规律充气及放气，对血栓的形成起到预防作用。③静脉足泵。上述机械性预防方法可以减少出血的可能性，因而适用于抗凝禁忌或有出血危险的患者。以上三种方法均已证明能够降低DVT的发生率，与抗凝药物同时适用预防DVT的效果更佳，但是单独使用时，其预防DVT的作用较抗凝药物差[8][9]。

附表1 两组患者的基本资料比较

附表2 两组患者的临床特征比较

附表3 两组患者的实验室指标比较

本研究也有很多不足，由于入组患者都是因AECOPD入院患者，入院后根据患者病情给予各种治疗，如部分心房纤颤入院后给予抗凝治疗，会对本研究结果产生偏差。下一步可对整个地区COPD患者的VTE危险因素进行流行病学调查以取得更全面的数据。