单骨孔双软通道治疗高血压脑出血破入脑室32例探讨

北京市昌平区医院（102200）王大捷 杨国康 李建强 冉德森

对我院自2013年3月～2015年5月期间32例高血压脑出血破入脑室患者，应用单骨孔双软通道治疗方法，结果显示血肿清除满意，有效降低继发性脑积水的发生，预后改善。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 患者32例，男19例，女13例；年龄38～76岁，平均65岁。患者既往均有高血压病史，起病急骤，均伴有头痛头晕，大部分患者伴有恶心呕吐，继而出现不同程度的意识障碍，GCS评分在6～12分之间；全部患者均出现不同程度肢体运动障碍。头CT提示脑出血位于幕上，其中壳核28例，丘脑4例，平均出血量为42ml，同时继发脑室出血，病情分级在Ⅱ～Ⅳ级。

1.2 手术方法 根据头颅CT确定脑内血肿范围(如血肿较小,可应用mark确定)，于冠状缝前2cm，中线病灶侧旁开2cm标记钻孔点，并标记此点至血肿区的穿刺线，局麻加强化下于钻孔点取切口2cm，牵开头皮，颅骨钻孔，切开硬膜，完善止血，选F12～F16带导丝硅胶颅内引流管(我院使用百多安颅内引流管)沿血肿穿刺线缓慢穿刺至血肿区，拔出导丝，分次缓慢变换引流管位置抽吸陈旧血，一般为血肿量的20%～30%，对于残存血肿不要过分抽吸，以防出血，待受压侧脑室回复，选F10～F12带导丝硅胶颅内引流管以双耳道连线为准，偏向内侧行侧脑室穿刺，深度约4～6cm，拔出导针，可见血性脑脊液流出，调高脑室引流管引流，待目测颅内压基本正常后夹管，接引流袋，固定两根引流管，缝合切口。术后引流管开口需高出侧脑室10～15㎝引流，2小时后开始液化，血肿区引流管注入5万U尿激酶+2～5ml生理盐水，侧脑室引流管注入2万尿激酶+2～5ml生理盐水，夹管2～4小时后开放引流，2次/天，间断复查头CT，如血肿清除70%以上可拔除血肿引流管，侧脑室引流管需脑脊液基本清亮，夹管24小时无颅压增高情况下，予以拔除。见附图。

2 结果

本组患者术后3人死亡，死亡率9.4%，死亡原因：一例为再出血，两例死于多器官功能衰竭。29人存活，术后随访半年，按ADL分级法确定存活患者中，I级9人；II级15人；III级4人；IV级1人。均无获得性脑积水发生。

3 讨论

附图 手术示意图

高血压脑出血继发脑室内出血，是指室管膜下区1.5cm以外的脑实质出血破入脑室[1]。其危害除原发脑内血肿造成的占位及对脑组织的毒性作用外，还可造成脑室系统的梗阻、脑脊液循环障碍，进而引起脑积水导致颅内高压，如治疗不及时可引起患者死亡。手术治疗原则：①尽快解除脑内血肿的占位效应，减少血肿相关性损害；②尽快减少脑室内积血，防止或解除脑室铸型，打通脑脊液循环。我院采取单骨孔双软通道穿刺治疗方法有效解决这两方面问题，其优点分述如下：①本术式采用局麻，使用单一切口，单一骨孔入路，手术创伤小，操作简单化，缩短手术时间，降低感染几率。②血肿多呈肾形，额部穿刺可沿血肿长轴进入，利于血肿清除及调整引流管。③侧脑室引流可立即缓解梗阻性脑积水，并排除血肿的液体部分和缩小原发血肿体积。还可进行颅内压监测，有效了解病情变化，指导临床治疗。④本术式应用软通道技术，引流管为软性硅胶管，前端为圆钝头，对脑组织损伤极小。⑤本术式采用颅骨钻孔，可直视脑组织下置管，较锥颅置管安全。⑥本术式仅取额部小切口，如颅内出血增多或严重脑水肿需开颅手术，不影响切口的设计，为进一步治疗留有余地。⑦手术操作简单，费用低，适合基层医院开展。

综上所述，应用单骨孔双软通道治疗高血压脑出血破入脑室患者，达到了用最小的创伤解决血肿占位、毒性危害及降低脑积水风险的目的，减少并发症的发生，提高生存率，减少死亡率及致残率，改善患者的生活质量。