损伤控制性手术理念在普外科中的实践探索

广东省韶关市粤北第二人民医院（512028）徐华 陈仁春 张双静 李情华

损伤控制性手术( damage control surgery，DCS)自提出以来，因与传统理论有所出入，其发展经历了一个漫长的过程才被逐渐接受，它与常规手术及一般的急诊手术都存在区别，其实质是一种复杂外科问题的应急分期手术，采用简单有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性损伤；经进一步复苏后再分期手术处理非致命性创伤。其核心是把存活率放在中心地位，而放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式[1][2][3]。本文以DCS为理念，对2011年5月14日～2012年6月28日我院共收治重度外伤伤员652例，其中按DCS策略救治32例严重创伤伤员为研究对象，探索损伤控制性手术理念在普外科中的临床实践应用效果，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2011年5月14日～2012年6月28日我院共收治重度外伤伤员652例，其中按DCS策略救治32例严重创伤伤员为观察组，其中男性18例，女性14例；年龄13～65岁，平均(33.1±5.3)岁，均为建筑物倒塌引起的挤压伤，其中四肢伤12例，脑外伤4例，脊柱伤骨盆伤5例，腹部伤5例，胸外伤2例，多发伤4例，损伤严重度评分(ISS )35～55分。同时从652例重度外伤伤员中选取40例未达到DCS入组标准的一般创伤伤员行常规手术为对照组，其中男性22例，女性18例；年龄14～64岁，平均(34.1±4.9)岁。

纳入标准[4]：必须同时符合①酸中毒，pH<7.3；② 低体温，T<35℃；③ 凝血机能障碍，PT>16秒；④低血压，收缩压<90mmHg；⑤大量失血，预计需要输入浓缩红细胞悬液>10单位，输血量>4000ml。此外若术中发现复杂的肝损伤、胸腹部主干血管损伤及不可避免的剖胸等亦考虑实施DCS。

1.2 方法 对照组按常规手术治疗；观察组治疗分为3个阶段：①液体复苏与控制出血和污染，包括：快速建立静脉通道、快速补液和血管活性药物使用。随后用最简单有效的方法控制出血和污染，包括：包扎、结扎或钳夹出血、骨折简单外固定、胸腔闭式引流、放置腹腔引流、腹腔出血填塞、挖掘现场截肢等方法控制出血和污染。但对严重颅脑外伤可疑脑疝者要优先开颅减压，腹腔大出血者优先剖腹探查止血。② ICU复苏，包括：机械通气、复温、纠正酸中毒及凝血障碍和继续进行液体复苏。及时使用碳酸氢钠、输血和凝血因子，积极纠正酸中毒和凝血机能障碍。同时特别注意纠正脱水，加强营养支持，监测尿量和肾脏功能[5]。③确定性手术，待伤员血流动力学稳定、体温恢复、无凝血功能障碍时，即可考虑进行确定性手术，通常在首次手术后24～48小时进行[6]。手术根据具体情况包括：截肢、骨折复位和内固定植入，确定性开颅手术、清除腹腔填塞物、进一步腹腔探查并重新评价损伤程度、彻底冲洗腹腔并放置引流、恢复胃肠道的连续性、建立长期肠内营养通路等。

附表1 两组伤员治疗后转归情况 [n（%）]

附表2 观察组伤员ICU复苏期前后各项指标比较（x±s）

附表3 观察组伤员ICU复苏期后各项指标与对照组比较（x±s）

1.3 观察指标 对进入ICU复苏期前后伤员的pH值、体温(℃)、PT值(S)、血氧饱和度(%)进行监测，并以对照组40例未达到DCS入组标准的一般创伤伤员指标作为对比。1.4 统计学分析 采用SPSS18.0软件进行统计学分析，采用t检验进行数据分析，以P>0.05为差异无显著意义，P<0.05为差异有显著意义。

2 结果

观察组32例严重伤员按DCS策略救治后创伤性休克得到控制，顺利度过创伤应激期，经确定性手术后无1例死亡；对照组40例一般创伤伤员经常规手术后病情得到控制，但有1例伤员因无法承受手术强度而死亡，见附表1。

经ICU复苏后DCS组pH值、体温、PT值、血氧饱和度与ICU复苏前相比明显好转，差异有显著意义（P<0.05），与对照组相比差异无显著意义（P>0.05），见附表2、3。

3 讨论

DCS是近年来发展起来的创伤救治新理念，其核心思想是将严重创伤的手术和治疗分阶段、分步骤地进行，而不强求首次手术达到圆满。同时积极给予复苏和支持，既减少因原发伤引起的死亡，又提高伤员对手术的耐受力，以达到提高救治成功率的目的。通过纠正低温、凝血障碍和酸中毒、呼吸支持、营养支持等治疗手段，使患者的机体恢复正常生理状态。这一理念的目的是救命、保全肢体及脏器，控制污染、避免生理潜能进行性耗竭，为计划确定性手术赢得时机[7][8]。

但现阶段仍存在一些关键问题未被解决，如在ICU复苏阶段，可能因现场条件的限制而无法及时救援，此阶段则要求医护人员充分利用简便方法如人工呼吸器通气、用棉被或睡袋保暖、用触觉测量脉搏估计血压等方法进行生命征监测和复苏，尤其是在直升机后送途中，气温低、噪音大，要特别注意保暖，普通水银血压计无法使用，可采取电子血压计和触觉测量相结合的方法监测生命体征。

从实验结果中可看出，虽然经ICU复苏后观察组pH值、体温、PT值、血氧饱和度与ICU复苏前相比明显好转，差异有显著意义（P<0.05），与对照组相比差异无显著意义（P>0.05），但从对伤员的伤害及治愈率来看，观察组伤员还是存在一定优势的，希望后期研究可为医生的治疗提供可靠依据，提高抢救成功率，提高伤员的生活质量，减轻病人的医疗费用，提高医院的社会效益、经济效益。总之，损伤控制性外科理念在普外科中具有重要的实践意义。