不同热氮肠外营养配合肠内营养支持在超高龄人工髋关节置换术患者围术期中的应用

广东省佛山市第一人民医院（528000）朱刚 梁桂珍

80岁以上超高龄行人工髋关节置换术患者器官大多存在不同程度的功能衰退，机体对食物的吸收与代谢下降，营养素的利用率下降，造成储备机能不足，代偿功能差，应激能力大大降低，再加上原有的基础病，器官功能的维护和组织的修复受限，因此患者围术期合理的PN对术后的恢复极其重要，而热氮的供给一直是比较有争议的问题，现将我院80岁以上超高龄髋关节置换术患者围术期的两种不同热氮PN应用报道如下。

1 资料及方法

1.1 临床资料 选取2010年1月～2014年12月我院骨科收治的80岁以上超高龄行人工髋关节置换术的患者50例，入选标准NRS2002评分＞3分，经胃肠道进食无法满足需要热量的60%[1]，且血液循环稳定，无严重肝肾疾病者，按入院时间顺序编号，单号分为观察组给予低热氮PN支持，双号为对照组给予标准热氮PN支持，其中观察组25例，男9例，女16例，年龄（80～95）Y，平均（83.89±3.97）Y，PN平均（6.17±1.01）d；对照组25例，男8例，女17例，年龄（80～89）Y，平均（82.75±2.81）Y，PN平均（8.96±1.62）d，两组的年龄、基础疾病、营养情况基本相似，具有可比性。

1.2 一般治疗 完善相关检查，并对原有的疾病进行治疗以及麻醉科术前的会诊。

1.3 营养支持治疗 入院后即进行营养评估，入选对象均于第2d开始PN支持，由本院营养中心配制，脂肪乳提供人体非蛋白热卡的35～50%，葡萄糖供能占50～65%[2]，营养液的组成：中长链脂肪乳、平衡性氨基酸，谷氨酰胺、葡萄糖、水溶性维生素、脂溶性维生素、多种微量元素、氯化钾、氯化钠及胰岛素等，采用中心静脉输注，16～20小时内均匀输入。①观察组低热氮PN：热量供给63～84kJ/kg.d（15～20kcal／kg.d）[1]，氮入量0.12～0.15 g/kg.d；② 对照组标准热氮PN：84～126kJ／kg.d（20～30kcal／kg.d)[1]，氮入量0.20～0.25 g／kg.d。两组均在必要时加用的肠内营养（EN）（为纽迪希亚公司生产的平衡型肠内营养液能全力），随着EN摄入量增加逐渐减少PN用量，当EN热量达到需要热量的60%时停PN，过渡到完全EN。

1.4 观察指标 两组患者于PN支持前1d及PN支持后14d。①测定营养指标：血清PA、TRF、 ALB水平；②观察高血糖及肝损害的发生率；③统计PN的使用时间。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS13.0统计软件包进行分析，计量资料以表示，采用t检验，率的比较采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

附表1 两组PN支持后血清PA、TRF、ALB及PN使用时间的比较

附表2 两组PN支持后并发症的比较

2 结果

2.1 营养指标 PN支持后两组血清PA、 TRF水平比较差异有统计学意义（P<0.05），血清ALB水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），见附表1。

2.2 PN使用时间 观察组PN使用时间少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见附表1。

2.3 并发症 观察组肝损害及高血糖的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见附表2。

3 讨论

由于超高龄患者的肝脏代谢能力以及葡萄糖代谢率和耐受性下降[2]，对照组标准PN热量及氮给予20～30kcal／kg.d、0.20～0.25 g／kg.d，高血糖、肝损害的发生率高于观察组，有6例患者因肝损害而不得不停用标准热氮PN改用低热氮PN，多数患者饥饿感下降，不愿意主动进食，PN的使用时间为（8.96±1.62）d，过渡到EN的时间长。而观察组低热氮PN是从超高龄患者代谢特点方面考虑，即要有效的满足基本代谢的需要，又避免加重器官代谢负担，给予的热量及氮为15～20kcal／kg.d、0.12～0.15 g/kg.d机体的血糖水平降低，增食欲素的水平增加，刺激了患者的食欲[3]，利于患者尽快过渡到EN及口服饮食，而EN可以保护胃肠黏膜，减少肠源性感染，更好地改善负氮平衡。加入的谷氨酰胺（GLN）对减轻患者术后应激反应，维持肠屏障功能，促进蛋白质的合成也有一定的作用，本组病例PN使用时间为（6.17±1.01）d，高血糖、肝损害的发生率明显低于对照组。血清PA、 TRF、ALB是评价营养支持效果的常用指标，由于血清PA、TRF的代谢周期短（半衰期分别为：1.9d、3d），对营养的补充较为敏感，因此观察组血清PA、TRF水平高于对照组，两组比较差异有统计学意义，而血清ALB半衰期较长约为19～21d，两组比较差异无统计学意义，本组病例均顺利度过围术期[4]。

对于超高龄行人工髋关节置换术的患者而言，评估患者的实际情况，及时、合理给予其能耐受的低热氮PN配合EN支持能有效地满足其代谢需要，有助于改善营养状况、促进恢复，利于患者尽快过渡到EN及口服饮食，并能降低高血糖、肝损害的发生率，确保患者顺利渡过围术期。