基于正虚病机的益气健脾法治疗对HBV-ACLF患者外周血T淋巴细胞的影响*

廉亚男　徐立华　谭善忠△　肖　倩　孙薇薇　沈建军　梁重峰　蒋淑莲

（1.南京中医药大学，江苏南京210046；2.江苏省南京市第二医院，江苏南京210003）

·研究报告·

基于正虚病机的益气健脾法治疗对HBV-ACLF患者外周血T淋巴细胞的影响*

廉亚男1，2徐立华1，2谭善忠1，2△肖倩2孙薇薇2沈建军2梁重峰2蒋淑莲2

（1.南京中医药大学，江苏南京210046；2.江苏省南京市第二医院，江苏南京210003）

目的观察基于正虚病机的益气健脾法治疗对乙肝病毒相关慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）患者外周血T淋巴细胞的影响。方法将60例HBV-ACLF患者按随机数字表法分为对照组与治疗组两组各30例。对照组予常规内科综合治疗，治疗组在内科综合治疗基础上加用以益气健脾为主的中药口服。两组疗程均为4周。结果治疗4周后治疗组总有效率为70.00%，明显优于对照组的43.33%（P＜0.05）；两组治疗后，治疗组中医证候评分、终末期肝病模型（MELD）评分、胆红素（TBIL）、凝血酶原活动度（PTA）改善程度均明显优于对照组（P＜0.05）；T淋巴细胞频数改善情况治疗组较对照组显著（P＜0.05）。结论在内科综合治疗基础上，基于正虚病机以益气健脾法治疗HBV-ACLF更有利于改善肝脏功能，提高有效率，其药理机理可能与改善其“耗损”的T淋巴细胞功能相关。

乙肝病毒相关慢加急性肝衰竭正虚病机益气健脾法T淋巴细胞

慢加急性肝衰竭（ACLF）是在慢性肝病的基础上，短期内出现以黄疸和凝血功能障碍为主要临床表现的急性肝脏损伤。在我国，乙型肝炎病毒（HBV）感染是引发肝衰竭的首要原因［1］。尽管对ACLF的认识和处理已取得较大进展，但至今尚无特效治疗方法［2］。基于前期研究发现，乙肝病毒相关慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）一旦形成，外周血总T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞以及CD4+CD25+Tregs等效应T淋巴细胞便处于“耗损”状态［3］；本病以本虚标实为证候特点，运用益气健脾法治疗HBV-ACLF，治疗组肝功能和凝血功能改善及总有效率明显高于对照组［4］。本研究在此基础上观察益气健脾法治疗后，HBV-ACLF患者T淋巴细胞功能的改变，以探讨益气健脾法临床疗效的部分免疫学机制。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择所选病例符合2012年修订的《肝衰竭诊疗指南》［5］HBV-ACLF（早期）的诊断标准。纳入标准：1）未出现肝性脑病其他并发症；2）年龄18～70岁，男女不限；3）自愿参加病例观察，依从性好。排除标准：1）有明显腹水、消化道及其他器官出血倾向，细菌或真菌感染，肝肾综合征，肝性脑病者；2）B超或CT等影像检查提示有肝癌患者；3）妊娠或哺乳期妇女，合并精神病患者；4）合并抗HIV阳性者；5）治疗7 d内死亡或观察期内行人工肝或肝移植治疗的患者。

1.2临床资料选取2012年12月至2014年12月在南京市第二医院肝病科收住入院的HBV-ACLF（早期）患者共60例，基础病变为慢性乙型肝炎或乙型肝炎肝硬化。按随机数字表法将其分为治疗组与对照组，各30例。治疗组男性18例，女性12例；平均年龄51.23岁。对照组男性17例，女性13例；平均年龄50.81岁。两组患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3治疗方法对照组给予常规内科综合治疗，包括一般支持治疗、常规保肝制剂、输注人血白蛋白及血浆等；针对病因治疗，如乙型肝炎病毒复制指标HBVDNA阳性者给予核苷类似物抗病毒。治疗组在常规内科综合治疗基础上予以益气健脾基本方治疗。组方：黄芪30 g，太子参30 g，炒白术30 g，陈皮10 g，当归15 g，茯苓15 g，炙甘草3 g，黄芩10 g。湿偏重者，加茵陈30 g，生大黄10 g，虎杖15 g；热偏重者，加金钱草30 g，赤芍15 g，栀子8 g；瘀偏重者，加丹参20 g，桃仁10 g，益母草10 g。将上药水煎至200 mL，每日1剂，分早晚2次服用。两组疗程均为4周。

1.4观察指标观察两组治疗后临床症状与体征变化情况，观察两组治疗后中医证候评分、生化法检测肝肾功能、终末期肝病模型（MELD）评分、流式细胞仪检测T淋巴细胞（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+Tregs）频数等变化情况。

1.5疗效标准根据文献［5-6］制定疗效标准。有效：包括临床治愈和好转，临床各项指标改善。无效：包括死亡及疗效，临床各项指标无改善。

1.6统计学处理采用SPSS17.0统计软件分析。计量资料以（±s）表示，并对数据采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组治疗后临床疗效比较见表1。结果示治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1　两组治疗后临床疗效比较（n）

2.2两组治疗前后中医证候积分、MELD评分、胆红素（TBIL）及凝血酶原活动度（PTA）比较见表2。结果示两组治疗前证候积分、MELD评分、TBIL、PTA的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组各项指标均较治疗前有所改善（P＜0.05）；治疗组证候积分、MELD评分、TBIL、PTA治疗前后改善情况均优于对照组（P＜0.05）。

表2　两组治疗前后中医证候积分、MELD评分、TBIL及PTA比较（）

表2　两组治疗前后中医证候积分、MELD评分、TBIL及PTA比较（）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别时间症候积分（分）MELD（分）TBIL（μmol/L）PTA（%）治疗组治疗前（n=30）治疗后对照组治疗前27.67±9.26421.94±4.81300.19±181.4137.05±12.69 16.93±12.68*△15.97±8.33*△170.90±154.05*△56.98±2.69*△29.07±7.69722.41±6.34334.72±164.4936.59±12.32（n=30）治疗后25.40±15.94*21.65±7.90268.60±128.19*37.99±19.12

2.3两组治疗前后外周T淋巴细胞频数比较见表3。结果示治疗前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+Treg两组均处于“低下”的状态，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗组除CD4+外均较治疗前有明显升高（P＜0.05），对照组仅CD3+较治疗前有明显升高（P＜0.05）；两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3　两组治疗前后外周T淋巴细胞频数比较（）

表3　两组治疗前后外周T淋巴细胞频数比较（）

组别时间CD3+CD4+CD8+CD4+CD25+Tregs治疗组治疗前（n=30）治疗后对照组治疗前35.12±22.4652.17±13.6137.50±12.021.71±1.54 40.22±23.40*△49.60±13.8742.04±12.12*△2.13±2.18*△33.39±22.0651.31±14.7937.22±11.221.85±2.58（n=30）治疗后36.72±22.07*54.26±13.3038.76±11.361.17±1.68

3　讨论

本病归属于中医学“黄疸”范畴。黄疸的病因病机复杂，既有湿、热、毒、瘀、寒等实邪，又有所涉脏器正气的亏虚。随着病情的发展，“湿”“热”渐退，本虚突显［7］。本病初期以邪实为主，但正气不虚，中期邪伤正气，后期以正虚为主，可形成气虚瘀黄证［8］。王柯心等［9］认为，慢性乙型重型肝炎早期的主要证型为湿热发黄证和瘀热发黄证等实证，而中晚期的主要证型则以阴虚瘀黄证和气虚瘀黄证等虚证为多。这与谌宁生教授［10］所认为的本病病机主要为瘀毒胶结，正虚邪实的观点也相一致，均指出正虚在本病发病中的重要作用。因此，越来越多的学者重视从扶正补虚角度治疗本病。刘慧敏等［11］指出扶正祛邪法联合西医综合治疗与单纯西医综合治疗相比，患者生存率较高。

免疫学机制特别是以免疫细胞动员和细胞因子的大量分泌为代表的免疫系统活化是HBV-ACLF发病的中心环节。而细胞免疫，尤其T淋巴细胞在免疫发病机制中起着重要的作用［12］。在慢加急性肝衰竭、肝硬化患者中总淋巴细胞CD3+、CD8+T淋巴细胞数目在外周血中比慢乙肝和正常人低［13］，肝损伤严重患者如果活化CD8+T细胞减少，提示其预后较差［14］。CD4+CD25+Foxp3+Treg的表达也较低，可能与HBV-ACLF发病有关，还与HBVDNA的清除有一定关系［15］。本研究显示：HBV-ACLF患者较健康对照和慢性乙肝患者，外周血总T淋巴细胞（CD3+T淋巴细胞）、CD8+T淋巴细胞、CD4+CD25+Tregs的比例下降，提示HBV-ACLF一旦形成，外周血总T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞以及CD4+CD25+Tregs等效应T淋巴细胞便处于低水平状态；HBV-ACLF发生在慢性肝病基础之上，其病程长，故正气耗伤严重，尤其在肝硬化基础上所致的ACLF，“正虚”尤为明显，而参与免疫损伤的效应T淋巴细胞处于低下乃至“耗损”的状态，体现了HBV-ACLF“正虚”的病机特点［16］。因而辨证论治HBV-ACLF应注重扶助正气、扶正补虚，在此基础上辅以活血化瘀、清热化湿等［17］。

本研究同样基于正虚病机，在益气健脾基础上，通过辨证论治加减用药治疗HBV-ACLF，结果表明，治疗组患者症候积分、MELD评分、TBil、PTA改善程度明显优于对照组；治疗组患者治疗后较治疗前外周血CD3+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞、CD4+CD25+Tregs升高程度也明显优于对照组。

因此，基于正虚病机的益气健脾法为主的治疗，除了改善肝脏功能外，对HBV-ACLF患者“耗损”的T淋巴细胞功能改善也更为明显，HBV-ACLF患者T淋巴细胞功能的恢复更有利于改善其预后，体现了中西医结合治疗HBV-ACLF患者具有较强的优势，尽管还需要更多样本乃至多中心的研究。

［1］罗光城.HBV相关慢加急性肝衰竭患者血清细胞因子水平与疾病预后的关系研究［J］.检验医学，2014，29（1）：26-29.

［2］王成成，黄芬.肝衰竭研究进展［J］.临床内科杂志，2014，31（1）：66-67.

［3］曹慧，张旸，谭善忠，等.乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭患者外周血T淋巴细胞比例的特征及其意义［J］.中华临床医师杂志：电子版，2013，7（9）：8565-8568.

［4］张旸，吴银亚，谭善忠，等.基于正虚机制观察益气健脾法治疗慢性乙型肝炎肝衰竭的临床疗效［J］.中国中医急症，2012，21（6）：872-873.

［5］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研指导原则［M］.北京：中国中医药出版社，2002：150.

［6］中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南（2012年版）［J］.中华临床感染病杂志，2012，5（6）：321-327.

［7］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研指导原则［M］.北京：中国中医药出版社，2002：150.

［8］沈南兰，郭丽颖，时海艳，等.肝衰竭中医证候归纳及演变规律研究［J］.中国中医急症，2014，23（8）：1434-1446.

［9］于泽荣，袁成民，杨铂.乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭气虚瘀黄证预后影响因素回顾性分析［J］.临床肝胆病杂志，2012，28（10）：760-763.

［10］王柯心，关卫兵，戴敏，等.慢性乙型重型肝炎不同分期的中医证候规律研究［J］.传染病信息，2010，23（5）：266-269.

［11］蒋伟，谌宁生.谌宁生教授治疗慢加急性肝衰竭的经验［J］.中西医结合肝病杂志，2010，20（6）：363-364.

［12］刘慧敏，王宪波，王融冰.基于解毒凉血法的中西医结合方案治疗乙型肝炎慢加急性肝衰竭疗效分析［J］.中西医结合肝病杂志，2011，21（4）：197-200.

［13］吴银亚，谭善忠.CD4+CD25+调节性T淋巴细胞在慢性乙型肝炎发病机制中的作用［J］.中华传染病杂志，2012，30（9）：563-565.

［14］Zou Y，Chen T，Han M，et al.Increased killing of liver NK cells by Fas/Fas ligand and NKG2D/NKG2D ligand contributes to hepatocyte necrosis in virus-induced liver failure［J］.J Immunol，2010，184（1）：466-475.

［15］Ye Y1，Liu J，Lai Q，et al.Decreases in activated CD8+T cells in patients with severe hepatitis B are related to outcomes［J］. Dig Dis Sci，2015，60（1）：136-145.

［16］张慧，黄丽霞，陈朝霞，等.CD4+CD25+Foxp3 Treg细胞在HBV感染所致慢加急性肝衰竭中作用［J］.东南大学学报，2011，30（2）：315-318.

［17］曹慧，张旸，谭善忠，等.基于外周血T淋巴细胞比例特点的慢加急性肝衰竭正虚机制［J］.临床肝胆病杂志，2014，30（40）：320-323.

［18］徐立华，谭善忠.慢性重型肝炎/肝衰竭的中医治法特点［J］.中华中医药学刊，2014，32（7）：1732-1734.

Effects of Treatment on T Lymphocyte frequency with Principle of Strengthening Vital Qi and the Spleen Based on the Mechanism of Deficiency in Vital Qi in patients with HBV-ACLF

LIAN Yanan，XU Lihua，TAN Shan
zhong，et al.The Clinical Medical College，Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210046，China

Objective：To observe the effects of treatment on T lymphocyte frequency by principle of strengthening vital Qi and the spleen based on the mechanism of deficiency in vital Qi in patients with hepatitis B virus related with acute-on chronic liver failure（HBV-ACLF）.Methods：60 patients with HBV-ACLF were randomly divided into the control group and the treatment group，30 cases in each.The control group were given the conventional internal medicine therapy，and the treatment group were given the internal medicine therapy with oral decoction of strengthening vital Qi and the spleen based on the mechanism of deficiency in vital Qi.The treatment course was 4 weeks.Results：After treatment，the effective rate（70.0%）in the treatment group was better than that（43.33%）in the control group（P＜0.05）.TCM symptom score，MELD score，TBil and PTA in the treatment group was improved better than those of the control group，including T lymphocyte frequency，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The treatment on T lymphocyte frequency by principle of strengthening vital Qi and the spleen based on the mechanism of deficiency in vital Qi in patients with HBV-ACLF is more advantageous to improve liver function and the effective rate.Its pharmacological mechanism may be related with improving patients'so-called T lymphocyte function exhausted.

Hepatitis B virus related acute-on chronic liver failure（HBV-ACLF）；Mechanism of deficiency in vital Qi；Principle of strengthening vital Qi and the spleen；T Lymphocyte

R575.3

A

1004-745X（2015）12-2106-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.012

2015-06-09）

江苏省南京市医学科技发展项目（DYY056，ZKX13018）；江苏省中医药领军人才培养项目（LJ200922）；江苏省“333高层次人才培养工程”项目（苏人才〔2011〕15号）

（电子邮箱：doctor-tsz@hotmail.com）