右旋美托咪啶复合瑞芬太尼用于抽脂术麻醉的临床观察

支延康 高秋妮 刘春芳 姜 虹

右旋美托咪啶复合瑞芬太尼用于抽脂术麻醉的临床观察

支延康 高秋妮 刘春芳 姜 虹

目的探讨右旋美托咪啶复合瑞芬太尼用于抽脂术麻醉的有效性。方法将择期抽脂术患者60例，随机分为右旋美托咪啶+瑞芬太尼组（DF组）、右旋美托咪啶组（D组）和局麻组（N组），每组20例。DF组和D组麻醉开始均给予1 μg/K g负荷量的右旋美托咪啶，10 min内泵注完毕，待Ramsay镇静评分达到3分后开始手术，然后以0.5 μg/K g·h维持；DF组麻醉开始还给予瑞芬太尼0.1 μg/K g·min，术中泵注维持。N组不给予静脉麻醉药物。三组均注射局麻肿胀液。评估指标包括Ramsay镇静评分和VAS疼痛评分，记录用药前、手术开始、手术30 min、60 min和术毕的HR、MAP、SPO2，并记录不良反应情况。结果N组HR、MAP明显高于DF组和D组（P＜0.05），DF组和D组HR、MAP和SPO2差异无统计学意义（P＞0.05）。DF组和D组VAS疼痛评分优于N组（P＜0.05），DF组VAS疼痛评分优于D组（P＜0.05）。各组未发生严重不良反应。结论右旋美托咪啶复合瑞芬太尼用于抽脂手术麻醉效果确切，且优于单纯使用右旋美托咪啶。【关键词】右旋美托咪啶瑞芬太尼抽脂术

近年来，局部抽脂术日益增多，但是抽脂手术时间长，疼痛较为剧烈，患者难以耐受手术。因此，极需一种良好安全的麻醉镇痛方法。右旋美托咪啶为一新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有良好的镇静镇痛作用，但可轻易唤醒，且没有呼吸抑制[1]，近年来应用较为广泛。但是，我们发现，按照推荐剂量单纯应用右旋美托咪啶，大部分患者并不能达到良好的镇痛效果。本研究拟将右旋美托咪啶复合瑞芬太尼用于门诊抽脂术，并与单纯使用右旋美托咪啶比较，以找到一种安全有效的静脉麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择期门诊抽脂术患者60例，年龄20～36岁，体质量52～68 Kg，ASAⅠ～Ⅱ级。随机分为右旋美托咪啶+瑞芬太尼组（DF组）、右旋美托咪啶组（D组）和局麻组（N组），每组20例。

1.2 麻醉方法

所有患者术前均禁食、禁饮6 h，入室后开放外周静脉通路，面罩吸氧，手术时间平均60～90 min，术中连续监测心电图（ECG）、心率（HR）、平均动脉血压（MAP）和脉搏血氧饱和度（SPO2）。DF组和D组麻醉开始给予1 μg/K g负荷量的右旋美托咪啶，10 min内泵注完毕，然后根据Ramsay镇静评分，观察患者镇静深度，调节右旋美托咪啶泵注速度，使患者镇静评分达到3分，然后开始手术。术中两组右旋美托咪啶均以0.5 μg/K g·h维持，期间不追加其他麻醉镇痛药物；DF组麻醉开始还另外给予瑞芬太尼0.1 μg/K g·min，术中一直泵注维持。N组不予任何静脉麻醉药物。三组均注射局麻肿胀液。如患者术中SPO2＜90%，予面罩加压辅助通气；心率＜50次/分，予阿托品0.5 mg静脉注射；血压低于基础值25%，或收缩压低于80 mmHg，予麻黄碱6～12 mg静脉注射。

1.3 观察及评估指标

记录患者用药前（T0）、手术开始（T1）、手术30 min（T2）、60 min（T3）和术毕（T4）的HR、MAP、SPO2，并记录患者心动过缓（心率＜50次/分）、呼吸抑制（SPO2＜90%）、低血压（低于术前基础血压25%或收缩压低于80 mmHg）、术后恶心呕吐（PONV）和术后疼痛的发生情况。

评估指标为：①Ramsay镇静评分，1分为焦虑，烦躁不安；2分为安静合作，定向准确；3分为嗜睡，对指令有反应；4分为入睡，可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡眠，大声呼唤无反应。②VAS疼痛评分，0～3分为无痛；4～6分为轻度疼痛，但能耐受；7～10分为疼痛，不能耐受。

1.4 统计学处理

采用SPSS16.0统计学软件，数据以x±s表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在T1、T2、T3、T4时间点，N组HR和MAP明显增高，与DF组和D组比较差异显著（P＜0.05）。DF组和D组在不同时点HR、MAP和SPO2的比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 各组患者围手术期HR、MAP、SPO2情况（n=20，x±s）Table 1 HR,MAP and SPO2in each group at different tim epoint during perioperative period(n=20，x±s)

表2 各组VAS疼痛评分比较（n=20，x±s）Table 2 VAS pain score in each group(n=20，x±s)

DF组所有患者术中Ramsay镇静评分均能保持3分，手术进行顺利，D组3例患者术中Ramsay镇静评分不能达到3分，患者较为烦躁焦虑。

DF组和D组VAS疼痛评分优于N组，DF组VAS疼痛评分优于D组（表2）。

DF组患者术中有1例发生呼吸抑制，经大声呼唤和短时间面罩辅助通气很快恢复正常呼吸，D组无1例发生呼吸抑制。DF组术中有1例同时出现心动过缓和低血压，D组有1例心动过缓，经处理均恢复正常。两用药组患者手术结束后进入PACU监护，观察1～2 h后离院，期间未发生严重PONV和术后疼痛，无1例患者因发生严重不良反应而滞留医院。

3 讨论

整形美容手术多为门诊手术，局部麻醉能基本满足手术的需求。但是美容手术患者与一般群体不同，对于手术无痛和舒适度的要求较高。抽脂手术一般耗时较长，疼痛较为剧烈。因此，患者对于疼痛的耐受性较差，甚至无法完成手术。而且，抽脂手术主要采用肿胀技术来达到局部麻醉、止血和分离组织的目的，所使用的肿胀液中利多卡因的剂量远远超过药典所规定的剂量，容易出现毒性反应。因此，需要一种合适的静脉麻醉方法，使患者获得良好的镇静镇痛，来降低对手术的应激反应。目前，门诊手术（如人流、宫腔镜和胃肠镜检查等）均采用异丙酚复合阿片类药物进行静脉麻醉，但由于抽脂手术时间通常为60～90 min，长时间使用异丙酚极易发生呼吸抑制，术中呼吸管理困难，麻醉安全性差。本研究采用右旋美托咪啶复合瑞芬太尼，用于抽脂手术获得了良好的麻醉效果，VAS疼痛评分优于局麻组，且血流动力学更平稳，HR、MAP与局麻组比较差异有统计学意义。

右旋美托咪啶为一新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，最大特点是产生镇痛镇静作用而对呼吸无抑制，故临床应用日益受到重视[2]。健康成年人持续静脉给药后出现的呼吸效应与正常睡眠相似，主要表现为呼吸频率增加。Venn等[3]发现，使用右旋美托咪啶静脉输注，患者术中易被唤醒并可交流，便于进行VAS疼痛评分。研究表明，临床使用达到最大推荐剂量的10～15倍，患者仍未出现呼吸抑制，动脉血气分析指标处于正常范围[4]。本研究中，D组无1例发生呼吸抑制，DF组有1例发生呼吸抑制，经大声呼唤和短时间面罩辅助通气很快恢复正常呼吸，两组患者术后于PACU均未发生呼吸抑制。

右旋美托咪啶主要通过激动突触前膜α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放，并终止疼痛信号的传导；与脊髓内的α2受体结合产生镇痛作用时，可导致镇静及焦虑缓解；通过激动突触后膜受体，可抑制交感神经活性从而引起血压和心率的下降。它对α2-肾上腺素受体激动的选择性更强，与α2AR、α1AR结合的比例为1 620∶1，远高于可乐定的300∶1，且半衰期短，分布半衰期约为6 min，消除半衰期约为2 h。Ramsay等[4]将右旋美托咪啶作为困难气道患者术中唯一的静脉麻醉剂来使用时，获得了较满意的麻醉效果。也有研究认为，右旋美托咪啶静脉注射仅有镇静作用而没有镇痛作用，因为与使用阿芬太尼的患者相比，右旋美托咪啶产生镇痛作用所需剂量远远大于镇静剂量[5]。本研究中，D组单纯使用推荐剂量的右旋美托咪啶，患者疼痛虽然有所减轻，与N组比较有统计学意义，但并没有表现出完全的镇痛镇静效果，部分患者Ramsay镇静评分不能达到3分，患者表现为烦躁焦虑，术中患者VAS疼痛评分高于DF组，两组比较有统计学意义（P＜0.05）。这可能与术中右旋美托咪啶使用的剂量较小有关，今后可进一步加大右旋美托咪啶的剂量，观察效果及安全性。

右旋美托咪啶具有镇痛协同效应，可减少阿片类药物的剂量。Lin等[6]发现，5 μg/mL右旋美托咪啶复合1 mg/mL吗啡用于术后自控镇痛，可减少29%的吗啡用量，镇痛镇静程度与单独应用吗啡相同，但恶心、呕吐发生率降低。瑞芬太尼是新一代速效、超短效麻醉性镇痛药，是芬太尼类μ型阿片受体激动剂，在体内1 min左右迅速达到血-脑平衡，在组织和血液中被迅速水解，起效快，维持时间短，与其他芬太尼类似物明显不同。瑞芬太尼与催眠药、吸入性麻醉药和苯二氮卓类药物合用有协同作用，其镇痛作用及副作用呈剂量依赖性。瑞芬太尼可引起呼吸抑制、恶心呕吐、低血压和心动过缓等副作用，在一定剂量范围内，镇痛作用随剂量增加而加强，但同时副作用也增加。瑞芬太尼推荐剂量为0.5～1.0 μg/Kg，维持剂量为0.25～4 μg/Kg·min。有研究认为，瑞芬太尼输注速度0.1 μg/Kg·min比较合适，可为大于90%的患者提供满意的镇痛和舒适感，保持足够的肺通气量，也不影响患者在术中正确执行语言命令[7]。本研究选择0.1 μg/Kg·min的瑞芬太尼，于手术开始前5～10 min就经微量输液泵静脉输注，使患者有效血药浓度在手术开始时达到稳定状态，以减少负荷剂量单次推注产生的副作用。本研究中，右旋美托咪啶与瑞芬太尼联合应用，获得了满意的效果，比单纯应用右旋美托咪啶镇痛镇静效果明显提高。右旋美托咪啶和瑞芬太尼都会导致低血压和心动过缓，两者联合用药可能会增加不良反应的发生。本研究中DF组有1例发生心动过缓和低血压，而D组也有1例发生心动过缓，两组比较围术期血流动力学差异无统计学意义，复合用药并没有明显增加低血压和心动过缓的发生，而术后两组患者均未出现严重PONV和术后疼痛，无1例因严重不良反应而留院。

综上所述，右旋美托咪啶复合瑞芬太尼应用于长时间门诊抽脂美容手术，麻醉效果确切，不良反应少，是一种安全有效的门诊静脉麻醉方法。

[1]Penttilä J,Helminen A,Anttila M,et al.Cardiovascular and parasympathetic effects of dexmedetomidine in healthy subjects [J].Can J Physiol Pharmacol,2004,82(5):359-362.

[2]Olutoye OA,Glover CD,Diefenderfer JW,et al.The effect of intraoperative dexmedetomidine on postoperative analgesia and sedation in pediatric patients undergoing tonsillectomy and adenoidectomy[J].Anesth Analg,2010,111(2):490-495.

[3]Venn RM,Grounds RM.Comparison between dexmedetomidine and propofol for sedation in intensive care unit:patient and clinician perceptions[J].Br J Anesth,2001,87(5):684-690.

[4]Ramsay MA,Luterman DL.Dexmedetomidine as a total intravenous anesthetic agent[J].Anesthesiology,2004,101(3):787-790.

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E ffectiveness of Dexm edetom idine Com bined w ith Rem ifentanil in Anesthesia for L iposuction

ZHI Yankang,GAO Qiuni,LIU Chunfang,JIANG Hong.
Department of Anesthesiology,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:GAO Qiuni(E-mail:liucf1235@2m9h.net); LIU Chunfang(E-mail:lcf.lulu@aliyun.com).

Objective To investigate the effectiveness of dexmedetom idine combined with remifentanil in the anesthesia for liposuction.Methods Sixty patients for liposuction were randomly divided into 3 groups(n=20):dexmedetomidine+ rem ifentanil group(group DF),dexmedetomidine group(group D)and local anesthesia group(group N).Group DF and group D were intravenously infused with 1 μg/K g dexmedetomidine in ten minutes.Group DF received remifentanil 0.1 μg/K g·min in addition.When the Ramsay sedation score reached 3 points,operation started.The rate of dexmedetom idine was maintained 0.5 μg/(K g·h)during the operation.No intravenous anesthetics was given in Group N.A ll groups were injected with tumescent fluid.Scoring criteria included Ramsay sedation score,VAS pain score and HR,MAP,SPO2in different time point were all observed.And the adverse reactions were recorded.Resu lts HR,MAP in group N were higher than in group DF and group D(P＜0.05).No difference of HR,MAP and SPO2were observed between group DF and group D(P＞0.05).The VAS pain score in group DF and group D were both higher than in group N(P＜0.05).The VAS pain score in group DF was also better than in group D(P＜0.05).No serious adverse reactions were observed in all groups.Conclusion Dexmedetomidine combined with remifentanil used for liposuction is effective,and is superior to single use of dexmedetomidine.

Dexmedetomidine;Remifentanil;Liposuction

R622

A

1673－0364（2015）03－0202－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.03.024

2015年4月21日；

2015年5月16日）

200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科。

高秋妮（E-mail：liucf1235@2m9h.net），刘春芳（E-mail：lcf.lulu@aliyun.com）。