临床研究是医生的天职天命

王 辰

·专家访谈·

临床研究是医生的天职天命

王 辰

[编者按]中国工程院院士、中日友好医院院长王辰教授曾在“第五届重大疾病防治科技创新高峰论坛”等场合多次呼吁“临床医生都应是研究者”。目前社会上有种偏见，认为医生可以不做研究，甚至有人将医生与研究割裂开来。但在王辰院士看来，医生注定就是研究者。为此，海军总医院呼吸内科韩志海主任对王辰院士进行了专访。

临床医学；临床经验；临床研究；临床医生

临床研究是医学研究的重要组成部分。临床医生的医学知识及技能多来自于师生相传、书本的间接知识或临床实践的直接经验。临床实践得到的直接经验，多数是自己有限的临床感悟，是初级的认识，没有经过严格科学方法的验证，有时并不一定正确。只有经过科学方法验证过的直接经验，才能形成高级的经验，能有效地指导临床工作，改变临床实践，可以传之业内，放之四海。

1 临床研究是医学研究的重要组成部分

我在查房时问医生:“什么是你的临床直接经验?”他们回答:“就是摸爬滚打，日复一日的临床工作。”单有这个经验就够吗，我们需要思考。我们如此珍视的所谓来自临床的直接经验是宝贵的，是作为医生的基本要素，但必须要知道，它还是粗浅和模糊的，是还没有经过科学方法验证的经验。

我们有没有别的直接经验?我问到临床医生的时候他们无言了，说这个好像就是我们的直接经验。实际上，有一个更高层次的直接经验，就是来自研究，尤其是来自针对临床问题提出的临床研究。这个临床研究是在科学上发现问题，而且是过去医疗实践中不足的，然后提出和凝练问题，用创新思维和方法解决问题，从而改善今后的诊疗事件，这就是临床研究。这样高层次的临床直接经验可以改善医学界临床实践，是我们应无比珍视的。只有从事研究工作的医生，才能站到医学的巅峰上，才能引领医学的发展，成为医学的促动者。

1.1 我国目前临床研究的现状 目前，我国临床研究的现状是“资源多产出少”。医学研究分为临床医学研究、基础医学研究、预防医学研究三大类。我国目前临床医学研究有其内在的优势，但总体上来讲是处于相对落后的状态。我国临床研究的优势表现在临床研究资源丰富。我国人口众多，病例数多，且病例较集中于大医院/医学中心，住院患者、门诊患者人数众多，相对易于组织和观察，同时研究成本较低。数据显示，2011年美国年住院人数约3 600万例，平均住院日4.5 d；而中国年住院人数15 298万例，平均住院日10 d或更长。相对于美国的观察人数和住院观察时间，我国更容易进行临床研究，产出研究成果，但事实恰恰相反。①我国目前的临床研究涉猎粗浅。多数是回顾性的病例分析、病例对照研究，严格的随机对照临床研究多为药物研究，缺乏前瞻性设计研究，而注册登记研究目前更少。据Clinical Trials数据库收录的全球临床研究项目地区分布图显示，截至2014年5月8日，Clinical Trials数据库共收录了全球超过16万项临床研究，来自中国大陆的有4 923项，仅占全球的2.96%，远远少于美国(76 990项)和欧洲(46 172项)。在资源如此丰富的前提下，产出低下，论文发表与临床资源不平衡。临床研究已经成为实行转化医学研究模式的掣肘环节。②我国目前的临床研究观念落后，能力欠缺。日常临床医生工作欠规范，医生不善于提出临床问题。比如查房，一般是简单的“三级医师”查房制度，而非“会诊式”查房机制。③医务人员没有掌握临床研究的科学方法，工作单位也不具备临床研究的平台条件，呈现出兼职、作坊、游击队式的工作方式，未能打造专业化的临床研究队伍。最终的结果是临床研究产出低下、散种零收、良莠不齐，难以符合国际规范。④我国的诊疗指南基本依据国外的数据与研究。在中国和国际诊疗指南中都鲜有中国的研究证据，这与我国所占有的临床资源不匹配。由于国家、地区、人种、社会、经济情况的不同，以及随着生活方式的改变，疾病谱急剧变化，不能仅仅沿用外国标准，我国亟待形成自己的科学的防治模式。我国的临床研究成果实用性强，可直接用于临床实践。它是针对临床实际问题探索创新路径，揭示临床疾病规律，创造新技术、方法、方案，成为规范、指南的依据，从而可直接提升诊疗水平。⑤目前我国需要健全住院医师规范化培训和专科医师培训，建立具备临床研究的平台条件，着意打造专业化临床研究队伍，同时建设规范化的样本库。

1.2 临床研究是医生的职责 医生天然是一个研究者，临床和研究是天然一体、高度统一的，没有研究无以造就好医生。临床研究是医生的职责，研究是知识分子的基本属性，临床医生作为一个知识分子，可以不做基础研究，但必须要做临床研究。行医的过程本身就是一个研究的过程，临床与研究高度统一。医生作为知识分子，必然担负知识创造的责任，不论在大医院、小医院医生都应该做研究。临床医生不做研究，终究只是个“平俗”的临床经验的积累者。研究需要总结，不能口口相传，要以论文表述，研究及论文的发表是一个必然的过程。临床研究是医生的天职天命。临床修炼和实践是必需的，不断地学习知识，诊疗实践，积累经验，在临床实践工作中摸爬滚打，提升自己；同时，也要进行医学研究，特别是临床研究，需要创造新的知识、观念、理论和研究方法；也应该注重人文素养的培养，使患者身心健康得以改善。这样的研究者才能成为医学的导引者。

1.3 临床医生分类 我形象地将临床医生分为3类:①临床行医者(医匠)，学习过一定的医学背景知识，主要进行临床实践工作，但对患者的诊治不是依据最规范的科学方法和技术；②科学行医者(医师)，按照科学的原则性行医，但被动地接受指南、专家共识，创新性不足；③医学科学家(医帅)，为医学提供创新性的诊断及治疗方法，引领医学发展。只有从事临床研究工作的医生才能称其为真正的医生，才能创造先进技术，才能把握、主宰医学的发展，才能成为医学领域的引领者，更科学有效地为患者服务。

2 提高对临床研究的认识，改善我国目前临床研究落后的局面

中国的临床研究机遇宝贵，目前是低成本期，我们不能空谈，应该顺应潮流，积极开展临床研究。资源常在，机遇并不常在，把握机遇，才能产生卓越研究。拥有丰富的临床资源，中国最有希望领衔世界医学领域。

想要发展我国的临床研究，前提是观念，关键是人才，依托是项目，支撑靠信息技术，运行靠政策。应转变观念，树立研究是医生的当然属性，是医匠向医师转化的必由之路。临床医生都应是研究者，无一例外，临床与研究应高度统一。临床是最重要、最丰富的研究资源。医生的重要研究领域为临床研究。

中国的临床研究发展需要建设完备的人才队伍。人才队伍中需要具备帅将统领能力的学科带头人和专业化、成建制的队伍，包括高科研素养临床人员(医生、护士和技师)，计算机科学数据库专业人员，流行病学统计分析、数学、信息技术人员，经济学、社会学、管理学人才，样本库管理人员，实验人员，只有建立这样一支人才队伍才能将游击队变正规军。

中国的临床研究应以项目促建设。争取国家大幅度增加临床研究经费投入，设立临床研究或转化医学研究基金，形成导向。在项目实施过程中进行团队能力建设，并打造专业化平台，包括规范、成规模的临床基地，规范的临床生物样本库，专业化临床数据库，专业化统计分析平台和后勤支持。中国的临床研究需建立协同体系，院际多中心临床研究网络，多学科交融。首批国家临床研究中心涉及6个领域13个中心[1]，这是专业化平台和协同体系交融的成果。

此外，中国的临床研究需要国家的政策引导。目前国家卫生和计划生育委员会酝酿出台，关于加强临床医学研究体系与能力建设的指导意见，加强体系条件制度建设，争取设立专门临床研究支持项目，提高资助水平。充分利用依托现有项目，进行团队能力建设，加强临床医学人才培养和队伍建设。2013年9月7日The Lancet发表述评“中国临床医学研究的一个转折点”[2]。转化医学兴起，大数据时代来临，与中国奋起推动临床医学研究出现历史性交汇，形成历史性契机，可望使中国医学研究实现历史性跨越。

3 在临床研究工作中的体会

医学本身就是一门应用科学，但仅经验性地积累而无研究难以提高临床水平，研究是临床工作的思想源和动力源，研究的成果需要总结。大部分是以论文的形式表述发现，揭示规律并可能改变临床实践，比如肺栓塞减量溶栓方案研究。传统组织型纤溶酶原激活物(tissue plasminogenactivator，tPA)溶栓方案是100 mg，也是美国胸内科医师学会(American College of Chest Physicians，ACCP)抗栓指南及欧洲心脏病学会肺栓塞指南中的推荐剂量。但此剂量出血率高，且易发生致命性出血，如脑出血、消化道出血。中国静脉血栓栓塞研究组设计、完成了国际最大规模肺栓塞tPA溶栓剂量随机对照研究，首创50 mg tPA溶栓新方案[3]，从安全性、有效性证实50 mg tPA溶栓方案为临床适用方案，已成为我国肺栓塞常规溶栓方案，获普遍应用。2年后，西方人群研究印证50 mg tPA方案有效安全，该溶栓方案被ACCP第9版抗栓指南采纳[4]。在呼吸衰竭方面，设计慢性阻塞性肺疾病有创-无创序贯通气疗法，提出肺部感染“控制窗”概念，先期完成临床研究，作出初步评价；后进行全国多中心随机对照研究，创立了新的机械通气策略与方法[5]；British Medical Journal撰文给予高度评价[6]，成果被纳入国内外指南，成为治疗规范[7-8]。在急性肺损伤领域，通过无创正压通气干预急性肺损伤研究，提出了急性肺损伤干预新策略[9]，被American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine推荐为美国呼吸专科医师培训阅读文献[10]。另外，完成了新型甲型H1N1流感临床医学研究，被世界卫生组织采用，成为指导我国及全球流感诊疗方案的重要依据[11]，治疗方面证实了传统中药汤剂治疗甲型H1N1流感有效并获国际认同[12]。多年的临床医学实践和思考，说明行医的过程就是一个研究的过程。应以正确的态度看待科学引文索引(science citation index，SCI)，既不能对SCI论文大加鞭挞，也不能对SCI论文盲目推崇。

目前中国的临床研究还处于很低的水平，现在必须进入加速期，要迅速转折、提高。中国在世界医学临床领域要有一席之地，指南里面不能没有13亿人的数据，不能全用外国的指南数据指导我们的临床。一旦中国的临床研究体系和能力体系建立起来，会从根本上提升中国的医疗乃至整体卫生水平，这就是我们现在当务之急应该做的。

[1]科学技术部社会发展科技司.关于首批国家临床医学研究中心公示的公告[EB/OL].(2013-06-08)[2014-10-12].http://www.most.gov.cn/tztg/201306/t20130608_ 106459.htm.

[2]Wang C，Liu Q.A turning point for clinical research in China?[J].Lancet，2013，382(9895):835-836.

[3]Wang C，Zhai Z，Yang Y，et al.Efficacy and safety of low dose recombinant tissue-type plasminogen activator for the treatment of acute pulmonary thromboembolism:a randomized，multicenter，controlled trial[J].Chest，2010，137 (2):254-262.

[4]Kearon C，Akl EA，Comerota AJ，et al.Antithrombotic therapy for VTE disease:antithrombotic therapy and prevention of thrombosis，9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based clinical practice guidelines[J]. Chest，2012，141(2 Suppl):e419S-e494S.

[5]Collaborating Research Group for Noninvasive Mechanical Ventilation of Chinese Respiratory Society.Pulmonary infection control window in treatment of severe respiratory failure of chronic obstructive pulmonary diseases:a prospective，randomized controlled，multi-centred study[J]. Chin Med J(Engl)，2005，118(19):1589-1594.

[6]Burns KE，Adhikari NK，Keenan SP，et al.Use of non-invasive ventilation to wean critically ill adults off invasive ventilation:meta-analysis and systematic review[J].BMJ，2009，338:b1574.

[7]卫生部医政司.慢性阻塞性肺疾病诊疗规范:2011年版[EB/OL].(2011-08-23)[2014-10-23].http://www. csrd.org.cn/cn/news.asp?id＝200.html.

[8]Yang YW，Chen YH，Wang KH，et al.Risk of herpes zoster among patients with chronic obstructive pulmonary disease: a population-based study[J].CMAJ，2011，183(5):E275-E280.

[9]Zhan Q，Sun B，Liang L，et al.Early use of noninvasive positive pressure ventilation for acute lung injury:a multicenter randomized controlled trial[J].Crit Care Med，2012，40(2):455-460.

[10]Kummerfeldt CE，DiVietro ML，Nestor JE.Right ventricular function during high-frequency oscillatory ventilation，use of noninvasive positive pressure ventilation for acute lung injury，and dexmedetomidine use for sedation during mechanical ventilation[J].Am J Respir Crit Care Med，2012，186(11):1189-1190.

[11]Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic(H1N1)2009 Influenza，Bautista E，Chotpitayasunondh T，et al.Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A(H1N1)virus infection[J].N Engl J Med，2010，362(18):1708-1719.

[12]Wang C，Cao B，Liu QQ，et al.Oseltamivir compared with the Chinese traditional therapy maxingshigan-yinqiaosan in the treatment of H1N1 influenza:a randomized trial[J]. Ann Intern Med，2011，155(4):217-225.

王辰院士简介

中国工程院院士，主任医师，教授，博士生导师，现任中日友好医院院长。中华医学会呼吸病学分会主任委员，国家呼吸疾病临床医学研究中心主任，首都医科大学呼吸病学系主任；国际肺血管病研究院西太区副主席，世界卫生组织烟草或健康合作中心主任，Clinical Respiratory Journal、Chinese Medical Journal主编，《中华医学杂志》《中华结核和呼吸杂志》副主编。长期从事呼吸疾病的临床、研究、教学工作，取得多项重要创新成果并进入国际诊疗指南。承担国家科技支撑、863计划、973计划及国家自然科学基金重点项目、卫生部行业科研专项等国家级科研项目。在The New England Journal of Medicine、The Lancet、Chest等国际权威医学期刊发表论著逾百篇。获国家科技进步奖一等奖1项、二等奖3项，省部级科技进步奖一等奖3项。被评为全国优秀科技工作者、中国十大杰出青年，获全国五一劳动奖章、世界卫生组织控烟杰出贡献奖、何梁何利基金科学与技术进步奖。

书讯

由海军总医院李鸣皋副院长主编的我国第一部舰载航空医学的专著——《舰载航空医学》近期由军事医学科学出版社出版。本书系统论述了舰载航空特殊的“人-机-环境-任务”因素及相互影响，对舰载航空生理、生物动力学人机工效、飞行员的选拔与训练、常见病等进行了理论探索和经验总结，对舰载航空医学防护、海上生存及相关的医学保健进行了阐述。该书由俞梦孙院士作序，共计210多万字，集舰载航空医学的认识、知识、理论与实践为一体，系统介绍了舰载航空医学的理论基础、特殊规律、保障技术、发展前沿和学科建设，是对我国舰载航空医学的一次深刻认识和全面总结。

R197.323

A

2095-3097(2015)02-0065-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.02.001

2014-12-20 本文编辑:徐海琴)

100029北京，国家卫生计生委中日友好医院，国家呼吸疾病临床医学研究中心(王 辰)