应用Bix法则鉴别诊断窄QRS心动过速1例

王丽华，刘 玲，唐海红，高 蕾

·病例报道·

应用Bix法则鉴别诊断窄QRS心动过速1例

王丽华，刘 玲，唐海红，高 蕾

心房扑动2∶1传导由于F波重叠在QRS波中，极易被误诊为室上性心动过速。Bix法则主要用于室上性心动过速，如心房扑动、房性心动过速的鉴别诊断，即当P波位于2个QRS波群中间时，应考虑QRS波群中可能隐藏有P(F)波。作者报道1例应用Bix法则得以明确诊断的窄QRS心动过速。

Bix法则；窄QRS心动过速；心房扑动

Bix法则由著名心脏病专家Bix首先提出并以其姓名命名[1]。该法则的中心内容是“当室上性心动过速发作时，如果在2个QRS波中间看到1个P (F)波，就应该考虑到可能有另一个P(F)波隐藏在QRS波内”。作者报道1例应用Bix法则得以明确诊断的窄QRS心动过速病例。

1 病例资料

患者，男性，84岁，因“发作性胸闷、憋喘14年余，心前区不适15 d”入院。患者曾因冠心病、脑梗死多次在海军总医院住院治疗。入院诊断:①冠心病，不稳定型心绞痛，陈旧性下壁心肌梗死，缺血性心肌病，心功能不全(心功能3级)；②陈旧性脑梗死。入院心电图(图1)示:规则的窄QRS心动过速，频率125/min，Ⅰ导联、V4导联呈Rs型；在每2个QRS中间可见P波，且Ⅰ、aVL导联的P波负向，P-R间期较长，符合房性心动过速、一度房室阻滞。但依Bix法则想到心房扑动2∶1传导的可能，即QRS中可能重叠有1个F波。经胺碘酮治疗转复为窦性心律后记录心电图(图2)示:Ⅰ导联、V4导联呈R型，其s波消失，证实入院心电图(图1)中Ⅰ导联、V4导联的Rs型，其终末的s波实为重叠在QRS波群终末的F波，明确诊断，入院心电图(图1)应诊断为心房扑动2∶1房室传导。

图1 入院心电图

图2 经胺碘酮治疗转复为窦性心律后心电图

2 讨论

2.1 分析技巧

2.1.1 应用Bix法则 心房扑动呈2∶1传导时，由于F波重叠在QRS波中，极易被误诊为室上性心动过速。Bix法则主要用于室上性心动过速，如心房扑动、房性心动过速的鉴别诊断，即当室上性心动过速的P波位于2个QRS波群中间时，应考虑QRS波群中可能重叠有P(F)波[2]，尤其当同时合并有P-R间期延长时，更不要急于诊断为房性心动过速、一度房室阻滞。此时应注意比较发作前和发作时的QRS波形态，特别是观察QRS波初始和终末部是否有P(F)波显露，有助于发现重叠在QRS波群中的P(F)波。

2.1.2 分析多次心电图 应尽量多收集同一患者的心电图。心电图资料越多，越丰富，变化越大，明确诊断或破译心动过速的概率就高。尤其注意采集心动过速发作前后的心电图，加强对比，以明确诊断。

2.1.3 仔细辨别P波的形态 应重视Ⅰ、aVL、V1导联的P波极向[3]。将窦性心律心电图(图2)与入院心电图(图1)比较时，能发现两者存在P波形态不同，窦性心律(图2)时Ⅰ、aVL导联的P波直立，入院心电图(图1)Ⅰ、aVL导联的P波负向。

2.1.4 注意诱发房室阻滞或改变房室传导比例 用机械刺激或兴奋迷走神经的药物可间接造成房室传导比例的改变，或引起房室阻滞。因心动过速时改变房室传导比例和引发房室阻滞时:①可能显露隐藏于QRS波群内心房除极波[4]；②可使2∶1下传的心房扑动F波得以显露，以便区别是P波或F波。

2.1.5 应用食管心电图 食管心电图可清楚显示房室间的关系，房室传导比例对心动过速机制的判断有重要意义。该方法简单易行，诊断价值较高，应当熟练掌握和应用[5]。

2.2 鉴别诊断

2.2.1 心房扑动与窦性心动过速 窦性心动过速时心率在150/min以上，需注意观察同步的几个导联心电图加以鉴别，以识别出2∶1下传的心房扑动波。两者鉴别要点:①平静状态下成人窦性心动过速心房率一般在150/min以下，心房扑动为250～350/min；窦性心动过速时可见P波及等电位线，且引起窦性心动过速者有因可查。心房扑动Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见锯齿状F波，波间无等电位线[6]。②可采取机械刺激法兴奋迷走神经，延长房室结和窦房结不应期，减慢房室传导，使2∶1房室传导比率下降至3∶1或4∶1，显示出F波从而得以诊断。食管心电图常可显示隐藏在QRS及ST-T中的F波。

2.2.2 心房扑动与房性心动过速 ①房性心动过速的心房波为P′波，而心房扑动的心房波为F波；②房性心动过速经程序心房刺激可以诱发或终止该心动过速；③房室传导比例，心房扑动多为2∶1以上，房性心动过速多为1∶1[7]；④心房率:房性心动过速为160～240/min，心房扑动为250～350/min；⑤等电位线:房性心动过速有，心房扑动一般无；⑥食管心电图常可清楚分辨P′波或F波；⑦房性心动过速多无器质性心脏病，心房扑动多有器质性心脏病[8]。

[1]祝金龙，王媛媛，刘雪.Bix法则在心房扑动诊断中的应用[J].东南国防医药，2013，15(5):482，522.

[2]陈清启.心电图[M].2版.济南:山东科学技术出版社，2012:1019.

[3]张萍，张亚艳.窦性心动过速伴一度房室阻滞[J].临床心电学杂志，2008，17(1):56-59.

[4]黄岚，宋凌鲲.现代心电图学[M].北京:化学工业出版社，2011:296.

[5]浦介麟.房扑伴房室2∶1传导的鉴别诊断[J].临床心电学杂志，2012，21(5):336-337.

[6]林创标，张伟，伍于斌，等.经食道心房快速起搏终止心房扑动的方法学及效果评价[J].实用临床医药杂志，2013，17(5):60-62.

[7]钟杭美，张开滋，黄岚.临床12导联同步静态心电图[M].北京:中国医药科技出版社，2013:294.

[8]王睿，张夏琳，邢玉娜，等.酷似阵发性室上性心动过速的心房扑动的心电图特点和诊断[J].心血管康复医学杂志，2011，20(2):165-168.

R541.7

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2095-3097(2015)02-0123-02

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.02.015

2014-12-30 本文编辑:徐海琴)

军队后勤科研计划项目(CHJ13J011)

100048北京，海军总医院心脏中心(王丽华，刘 玲，唐海红，高 蕾)