耳部轴型皮瓣的临床运用

李雷激覃纲高琳刘跃华祝琳费静赵冲

泸州医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科泸州市646000

耳部轴型皮瓣的临床运用

李雷激1覃纲1高琳1刘跃华1祝琳1费静1赵冲1

泸州医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科泸州市646000

目的 探讨耳部轴型皮瓣在耳廓、耳周皮肤及组织缺损修复中的临床运用价值。方法回顾性分析我院采用含颞浅动脉、耳后动脉的耳前后轴型皮瓣修复因肿瘤、外伤、感染等原因造成的耳廓皮肤、软骨及耳前皮肤组织缺损的16例患者的临床资料，所有病例均采用耳前、耳后轴型皮瓣转移至缺损处修复缺损，行二期断蒂及皮瓣整复术。结果16例患者转移皮瓣全部存活，断蒂后皮瓣移植区皮片色泽正常、能最大程度维持耳廓的外观形态。结论轴型皮瓣血供好，皮瓣存活率高,尤其适用于修复血循环差的部位如耳廓的缺损，且轴型皮瓣丰富的血供对于防止感染造成菜花耳畸形，有一定的临床应用价值

轴型皮瓣；缺损；肿瘤；外伤；感染

耳廓由于附着在颞骨的两侧易因外伤或肿瘤等原因造成耳廓表面皮肤缺损，耳廓软骨暴露致耳廓软骨膜炎遗留菜花耳畸形[1]。对于耳廓表面皮肤的缺损，拉拢缝合、游离植皮、滑行皮瓣等修复方式，易受皮肤缺损面积、转移皮瓣长度的限制、皮瓣血供等因素影响，有转移皮瓣坏死、耳廓变形等问题，故我们采用皮瓣蒂中含知名血管的轴型皮瓣修复耳廓及耳周皮肤缺损，术后随访3月-4年，现报道如下

1　资料与方法

1.1临床资料

患者12-78岁,性别，男9例,女7例,病程10天-5年不等。其中耳屏前高分化鳞癌1例,腮腺粘液表皮样癌侵及耳垂1例，耳廓高分化鳞癌2例,耳甲腔高分化鳞癌3例,外伤致耳廓皮肤缺损合并化脓性耳廓软骨膜炎9例。耳前轴型皮瓣修复外伤所致耳廓化脓性软骨膜炎9例，耳廓高分化鳞癌及耳甲腔高分化鳞癌5例。耳后轴型皮瓣修复耳屏前高分化鳞癌及腮腺粘液表皮样癌侵及耳垂造成的皮肤缺损各1例。

1.2手术方法

1.2.1麻醉方式:所有患者均采用全身静脉复合麻醉。

1.2.2.1修复耳廓的皮肤缺损采用以颞浅动静脉为蒂的耳屏前皮瓣：将肿瘤切除彻底(根据肿瘤病理性质分化程度，以距肿瘤0.5-1cm为安全边界，深度按浸润程度达耳廓软骨膜，若有耳廓软骨的浸润，则连同耳廓软骨一并切除（术后将安全边界送病检，以证实肿瘤已彻底切除）；外伤患者彻底清创,同时在不影响耳廓形态的基础上切除已暴露坏死的耳廓软骨；在严格消毒的情况下，尽可能保留耳轮软骨、对耳轮软骨等维持耳廓形态的软骨支架,按照皮肤缺损的范围,用小纱片印取耳屏前相应大小的皮瓣,皮瓣蒂部应含颞浅动脉,静脉,蒂宽应根据情况经确定。将皮瓣向耳廓方向旋转,无张力缝合于耳廓皮肤缺损处，转移皮瓣上可不打孔，但需用碘仿纱布打“荷包”加压，以促进皮瓣与耳廓软骨紧贴，防止皮瓣浮起影响存活；对于皮瓣转移后耳前的皮肤缺损，可将皮肤松解后行拉拢缝合，若拉拢缝合困难，可在耳前转移皮瓣下方将切口下延或呈“V”形切开“Y”形减张缝合。

1.2.2.2修复耳屏前、面部的皮肤缺损采用耳后动静脉为蒂的耳后皮瓣：切除肿瘤及清创、切取耳后的皮瓣的具体方法同前，但一般需以近心端为蒂，仔细分离耳后动静脉，使其包含于耳后皮瓣蒂中，若耳后乳突部供皮区供皮量不够，切口可向耳廓背面扩展，切取耳廓背面皮肤加以补充，转移皮瓣长度不限，绕耳垂下方修复耳前及面部缺损，皮瓣根部缝合为管状，耳后供皮区拉拢缝合，缝合后原颅耳沟角度则消失，耳廓软骨紧贴于颞骨表面。

1.3术后处理

耳廓软骨暴露有耳廓化脓性软骨膜炎者，选对G-杆菌敏感的抗生素如三代以上的头孢菌素如头孢他啶、头孢曲松等，在使用抗生素的同时，可进行扩血管治疗，采用扩血管药物如烟酸、丹参片口服，也可使用活血化淤类中成药，并酌情使用微波，毫米波及红外线照射。为避免皮瓣浮起坏死，拆线时间宜适当延长，术后10天拆缝线，并拆除加压“荷包”。

图1　因外伤导致耳廓前面上分皮肤缺失，软骨暴露并感染；图2颞浅动脉皮瓣修复耳廓前上分皮肤缺损（断蒂前）

1.4术后2期断蒂

术后5-6周，可在局麻下进行2期段蒂术，切断轴型皮瓣根部缝合为管状的皮管。远端仔细对合，述后5-7天拆线，对于血循环欠佳部位如耳廓等，2期断蒂术可于术后3个月左右进行。

图3　耳前轴型皮瓣断蒂后，转移皮瓣存活，色泽良好，耳廓形态得以保留

2　结果

本组16例患者术后切口均1期愈合，轴行皮瓣及额部游离皮瓣全部存活，术后修复部位形态理想。9例化脓性耳廓软骨膜炎患者耳廓形态予以保留，未发生软骨液化坏死至菜花耳，所有肿瘤患者均随访2-4年，未出现肿瘤复发。

3　讨论

对于各种原因造成的耳廓皮肤、组织的缺损的修复，首要要求是移植皮肤的存活。耳廓前方凹凸不平，不易加压，易造成移植游离皮片不能与耳廓软骨紧贴，致皮片浮起，造成移植皮片坏死，加之耳廓软骨表面尤其是近耳轮、舟状窝、三角窝处均无丰富的血管床，故耳部游离皮瓣存活率低。且耳廓皮肤较薄、与耳廓软骨结合紧密、血供差，耳廓的血管细小，不适宜做血管吻合，故耳廓皮肤、组织的缺损的修复既要满足有足够的供皮量能完整覆盖创面，又要有充足的血供以保证转移皮瓣的存活，且移植皮瓣要求与耳廓原有皮肤皮瓣色泽、质地接近，耳廓不易变形[2]，有一定韧度以维持耳廓的外形，从该角度考虑，耳周皮片及耳前后的皮片能满足上述要求，但传统的滑行皮瓣、游离皮瓣及减张缝合等修复耳廓皮肤缺损的方法，易受供皮区面积，外形、血供等因素的影响，造成耳廓转移皮瓣不能存活，致术后耳廓形态受损，或感染。对于上述因素造成的耳廓皮肤缺损的修复，需同时满足供皮区要足够、移植皮片要存活、维持耳廓一定形态三大要求，在临床上，由于耳廓皮肤缺损面积大、部位特殊、或同时存在感染，对于耳廓及耳周皮肤的缺损的修复，有时是困扰耳科医生的一大难题。

由于耳廓前后皮肤的色泽、韧度与耳廓表面皮肤接近，且耳廓血供丰富，耳廓前面主要由颞浅动脉分支供应，颞浅动脉分出3-4个耳前支，供给耳廓前面、耳垂和外耳道的一部分。耳廓后面主要由耳后动脉的分支供应。耳后动脉有小分支穿过耳廓软骨与耳廓前面的颞浅动脉分支相吻合。耳廓静脉与动脉伴行，回流至颞浅静脉和耳后静脉。故我们采用含有颞浅动脉或耳后动脉的轴型皮瓣修复耳廓皮肤的缺损，具有轴型皮瓣因根部含有知名血管，而致血管轴延长。不受以往转移皮瓣长度与蒂部宽度的比例的限制（长度不超过宽度的两倍）[3]，同时，该轴型皮瓣具有足够的动脉灌注和充分的静脉回流这两个皮瓣存活的基本条件，能保证转移皮瓣的存活（本组16例全部存活）。充分的血供对于感染的病例即因皮瓣缺损致软骨暴露引起化脓性软骨膜炎的病例尤其重要，耳部带蒂皮瓣内含颞浅动脉、耳后动脉耳支，血供丰富，抗感染力强，用于耳廓修复容易成活[4]。本组9例化脓性软骨膜炎患者不但保证了原有耳廓的形态，且转移皮瓣全部存活。

耳部轴型皮瓣修复面积大，一般来讲能保证足足够的供皮量。对于皮瓣转移后，造成的供皮区的缺损，可根据不同部位的不同情况进行处理。如本组病例中图3，患者耳轮脚平面以上耳廓皮肤全部缺损，且软骨暴露，继发化脓性软骨膜炎，有较多脓性分泌物附着，由于该例患者病程长，迫切要求手术，采用耳前皮肤顺行性皮瓣移植，导致术后遗留瘢痕较明显。针对此种病例，若术前准备时间充裕，以耳前皮肤“V”切开，“Y”形缝合，并以水囊扩张术扩大移植皮肤面积，可减少术后面部瘢痕的形成，避免容貌的毁损。但是，由于耳廓表面的皮肤缺损往往发生于外伤，患者来院时往往可能已经继发了耳廓软骨的感染，或者某些肿瘤患者不能忍受水囊扩张皮瓣造成的手术的延迟，在此种情况下，选用带有耳后动静脉的耳后轴型皮瓣，根据缺损面积选用包含一定的耳后背面的皮肤以缩小颅耳沟角度的方式来增加耳后轴型皮瓣的面积，修复创面的覆盖面，也不失为应急状态下一种较好的方法。

图4　腮腺黏液表皮样癌侵及耳垂;图5腮腺切除及耳廓受损部分切除后皮肤缺损直径大于6cm;图6以含有耳后动脉的耳后轴型皮瓣修复耳垂及颜面部缺损拆线后，皮瓣已存活。

皮瓣存活必须满足足够的动脉灌注和充分的静脉回流两个基本条件。耳屏前轴型皮瓣含有颞浅动静脉；耳后轴型皮瓣以耳后动静脉为蒂,以上轴型皮瓣血循环丰富，存活率高，由于皮瓣根部带有知名的血管，可延长转移皮瓣的长度不受皮瓣长度和蒂部宽度比的限制，对于一些各种原因造成的颜面部的皮肤缺损如腮腺肿瘤造成的腮腺区皮肤缺损，也可用耳后轴型皮瓣加以修复。笔者认为，对于耳部的轴型皮瓣，无需以转移皮岛以打隧道的方式对缺损进行修复，因打隧道的方式可能对皮瓣根部造成卡压引起皮瓣缺血坏死，可直接将转移皮瓣根部缝合为管状，再待术后转移皮瓣成活后于术后5-6周行二期断蒂，能保证转移皮瓣的存活。此方法具有操作简单、无需行血管吻合的优势。

图7　耳廓耳甲腔基底细胞癌；图8耳廓基底细胞癌切除后;图9箭头所指为皮瓣根部颞浅动脉;图10耳前轴型皮瓣修复术腔（断蒂前，断蒂后病人失随访）;

总之，对于各种原因造成的耳廓或耳周的皮肤缺损，术者应熟悉耳廓周围的血管解剖，尤其是知名血管如耳后动静脉的走行，在做皮瓣选择时蒂中包含有制定的血管，采用轴型皮瓣修复皮肤缺损，能最大程度保证皮瓣的存活，为二期的整形创造条件。

1王江允,褚玉会,张智风,等.耳后皮下组织蒂皮瓣在耳前缺损修复中的应用[J].中国美容医学,2011,20(9):1345-1347.

2蔡震,游晓波,张丽霞.耳前随意皮瓣转移修复耳廓前侧皮肤缺损的临床探讨[J].中国美容医学,2011,20(11):1669-1670.

3陈东来,刘志刚,李旖,等.局部皮瓣在耳廓部分缺损修复术中的应用[J].中国美容医学,2014,23(13):1041-1044.

4刘大顺,冯建中,李德臣,等.重症耳廓外伤治疗的体会[J].临床军医杂志,2002,30(2):54-54.

Useof tubed subcutaneouspedicle flap to repair auricular defects

LILeiji,QINGang,GAOLin,LIUYuehua,Zhu Lin,FEIJing,ZHAOChong
DepartmentofOtolaryngology-HNS,the Affiliated Hospitalof Luzhou MedicalCollege,Luzhou 646000
Corresponding author:LILeiji,Email:lileiji0301@163.com

Objective To reportuse of tubed pedicle flap in repairing skin and/or tissue defectsof and around the ear. M ethods Clinical datawere collected from 16 patientswhose skin and/or tissue defectsof and around the ear from tumor, trauma or infection were repaired by the authorsw ith pre-/post-auricular tubed pedicle flap that contained the superficial temporal or post-auricular artery.The flap was separated from the donor area and reconstruction completed in a second stage procedure.Results The flap survived well after separation form the donor areaw ith normal skin color and helped maintain desired auricular contour in all patients.Conclusion The tubed pedicle flap reported in this study has the advantage of carrying blood circulation which improves flap survival andmakes the flap especially suitable for repair of auricular defects that lack adequate blood supply.The abundantcirculation inherent to the flapmay also help prevent local infection,which isof appreciable value clinically.

Subcutaneouspedicleflap;Shortcoming;Tumour;Trauma injury;Ⅰnfection

R745.1

A

1672-2922（2015）03-516-03

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.03.030

李雷激，硕士研究生导师，副主任医师，研究方向：耳科学基础与临床

李雷激，Email：lileiji0301@163.com

2015-5-18 审核人：杨伟炎)