Swan－Ganz漂浮导管用于背驮式肝移植术不同时段的容量管理

郑永顺，刘晓峰，王尔敦，王青君，庞伟斌，闫 清

背驮式肝移植手术是终末期肝病患者最有效的治疗手段之一，该手术复杂，持续时间长，血容量变化大并可导致血流动力学严重紊乱。因此调控好容量管理，维持相对平稳的血流动力学是背驮式肝移植手术成功的关键因素之一。笔者所在医院自2003年9月—2012年10月共开展背驮式肝移植术117例，通过应用Swan－Gins漂浮导管对背驮式肝移植术不同时段容量管理进行了监测分析，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择终末期肝病患者共117例，男114 例，女 3 例；年龄 56～68 岁；体重 54～72 kg。随机分为Ⅰ、Ⅱ两组。Ⅰ组（57例）：术中视出血情况适量输液及血液制品；Ⅱ组（60例）：快速大容量输注晶、胶体或血液制品。两组输注晶体、胶体比例为2∶1，维持 Hct＞25%，Hb＞70 g/L。

1.2 麻醉方法 患者入室， 监测ECG、SpO2、HR、PETCO2，桡动脉穿刺置管监测MAP。麻醉诱导：咪达唑仑 0.05 mg/kg， 舒芬太尼 1～2 μg/kg， 依托咪酯0.2 mg/kg，顺阿曲库铵 0.15 mg/kg。 气管插管后间歇正压通气，VT8 ml/kg，RR 12 次 /min，吸呼比 1∶2。麻醉维持：丙泊酚、瑞芬太尼、顺阿曲库铵持续泵注，七氟醚1%～2.5%持续吸入，血管活性药物多巴胺 0.5～2.0 μg/kg·min 持续泵注，Ⅰ组加用硝酸甘油0.5～2.0 μg/kg·min 持续泵注控制性降低 CVP 至6 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）以下至无肝期。两组无肝期改用肾上腺素或去甲肾上腺素 0.01～1.00 μg/kg·min泵注，去甲肾上腺素5～30 mg间断静脉注射，维持MAP在60 mmHg以上。右颈内静脉置放Swan－Ganz漂浮导管成功后，监测术前（T1）、无肝期前 5 min（T2）、无肝 期 30 min（T3）、新肝期 30 min（T4）中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PCWP）、心排量（CO）、右心室舒张末期容积指数（RVEDVI）、输入量、出血量及尿量。

所有手术均由同一组外科医师完成，术中出血均用自体血回收仪（京精医疗设备：3000P）回收术野的出血，尿量用精密储尿袋收集。

1.3 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量数据以均数±标准差（±s）表示，采用单因素方差分析。

2 结 果

两组患者均顺利完成背驮式肝移植手术，Ⅱ组患者在术前、无肝前期输入液体及血液制品较Ⅰ组多，所以其术中 CVP、PCWP、CO、RVEDVI也比Ⅰ组高（P＜0.01），术中出血量、尿量多（P＜0.01）。 无肝期和新肝期根据患者血流动力学、血常规和凝血检验等指标调整输入量。两组患者不同时段的输入量、尿量、CVP、PCWP、CO、RVEDVI变化见表 1、2。

表1 两组患者不同时段输入量、出血量及尿量（ml，±s）

表1 两组患者不同时段输入量、出血量及尿量（ml，±s）

注：与Ⅱ组相比，＊P＜0.01

指标 T1 T2 T3 T4 总量输入量Ⅰ组 528±124＊ 2280±277＊ 2366±285＊ 3870±319＊ 8885±578＊Ⅱ组 2530±170 5790±405 5270±1107 4848±1090 18765±1946出血量Ⅰ组 0 847±128＊ 2338±232＊ 1230±119＊ 4379±176＊Ⅱ组 0 1876±136 6437±463 2733±208 11730±547尿量Ⅰ组 132±37＊ 159±41＊ 43±11＊ 931±174＊ 1267±196＊Ⅱ组 468±117 1032±174 428±109 1846±219 3687±356

表2 两组患者不同时段 CVP、PCWP、CO、RVEDVI（±s）

表2 两组患者不同时段 CVP、PCWP、CO、RVEDVI（±s）

注：与Ⅱ组相比，＊P＜0.05

指标 T1 T2 T3 T4 CVP（mmHg）Ⅰ组 6.4±2.1 5.3±1.9＊ 3.8±2.4＊ 7.8±2.3＊Ⅱ组 6.2±2.3 12.8±2.6 6.7±2.2 10.7±3.1 PCWP（mmHg）Ⅰ组 8.3±2.4 9.4±2.3＊ 6.8±2.5＊ 10.3±2.8＊Ⅱ组 8.2±2.3 21.5±4.3 10.3±3.7 19.6±3.7 CO（L /min）Ⅰ组 7.3±2.6 7.9±2.2＊ 5.1±1.7＊ 6.0±2.1＊Ⅱ组 7.7±2.5 9.5±2.6 6.1±2.4 8.8±1.8 RVEDVI（ml/m2）Ⅰ组 92.3±15.3 107.8±16.2＊ 79.6±15.9＊ 121.9±35.6＊Ⅱ组 93.8±14.6 160.6±37.2 105.4±21.3 140.8±37.5

3 讨 论

肝移植手术是终末期肝病患者最有效地治疗手段之一。背驮式肝移植手术术中需阻断门静脉和不全阻断下腔静脉，机体在围手术期血流动力学波动大，并将发生严重凝血功能障碍、酸碱平衡失调、电解质紊乱等现象。

终末期肝病患者多伴有低蛋白血症、凝血功能障碍、电解质紊乱、重要脏器功能受损（肺门静脉分流导致的肺血流增多、肺动脉高压、肝肾综合征）、高排低阻等复杂病理生理过程［2］。对此类患者需要进行一定的液体复苏治疗，但过多的血管内补液可加重病情［3］。

改良的Swan－Ganz漂浮导管应用于背驮式肝移植术围手术期，可监测患者 CVP、PCWP、CO、RVEDVI等多项指标，更准确地监测术中，尤其是无肝期患者的容量、循环变化，合理容量管理和血管活性药物应用对稳定血流动力学具有指导意义。

术前患者存在不同程度的失水状态，在本文两组患者选择了不同的容量管理方法，Ⅰ组根据术前容量估测及失血失液量及时适当输液并控制输液速度，结合血管活性药物，调控CVP＜6 mmHg，PCWP、CO、RVEDVI均调控在生理范围内。有文献报道，较低的中心静脉压（CVP低于6 mmHg），能明显减少术中出血，减轻移植肝的缺血－再灌注损伤，保护肝功能，并对患者肾功能有一定的保护作用［2］。本文Ⅱ组输注容量多，血液稀释，低蛋白血症和凝血功能低下更加明显，CVP、PCWP、CO、RVEDVI也比Ⅰ组高，血管处于过度充盈状态，分离肝门和切肝时渗血和出血较Ⅰ组多，且渗血量大大超出直接出血量。终末期肝病患者肝肺综合征明显，肺动脉楔压略高于正常人。但输液过量还是会引起肺动脉楔压的明显增高。PCWP＞20 mmHg，可致中度肺水肿，本文Ⅱ组PCWP最高时达到31 mmHg，肺组织间隙及第三间隙液体渗出严重。临床表现为腹腔脏器组织水肿明显，血气监测PaO2280～370 mmHg，经加用PEEP（5～8 cmH2O），逐渐改善。 但患者术后回ICU呼吸机撤离及气管导管拔除时间延迟，有9例继发支气管肺炎。

无肝期随着门静脉的阻断和下腔静脉的阻断或不全阻断，内脏及下肢血管床的血液回流受阻，回心血量锐减（可达40%～60%），心脏前负荷骤然降低，MAP、CVP、PCWP、CO、RVEDVI均下降明显。经应用血管活性药物、容量治疗和自身调节，血流动力学维持在一个新的水平上。这一时期的容量治疗，传统观念认为需要快速补充容量来补偿前负荷的急剧减少，这与使用低中心静脉压技术的患者相比，术后发生肾衰竭明显减少［4］。但也有学者认为无肝期快速输液输血可引起容量超负荷，引起心衰及再灌注移植肝充血，延缓术后康复，器官功能不全发生率及病死率较高［5］，术中容量的超负荷也是肺动脉高压和肺水肿发生的原因之一［6］。本文Ⅰ组根据 Hb、Hct、凝血功能、肝肾功能、CVP、PCWP、CO、RVEDVI等监测，结合失血失液情况主观控制输入总量，Ⅱ组在无肝前期容量输注比较多，虽然血流动力学比Ⅰ组相对稳定，但为新肝期留下了隐患。

新肝期随着门静脉和下腔静脉的开放，包括淤积在门静脉、下腔静脉的血液及供肝内的大量无氧代谢产物、髙钾、低温液体等回心进入体循环，造成外周阻力急剧下降，心肌受到一定抑制，引起血流动力学剧烈波动［7］。主要表现为外周血管扩张、体循环阻力下降，MAP一过性降低；前负荷的急剧增加引起心输出量的增加，故 CVP、PCWP、CO、RVEDVI均瞬间升高，Ⅱ组无肝期的大容量输注使得上述指标比Ⅰ组升高明显，导致移植肝充血及肺水肿。其中2例在新肝期5 min左右发生急性左心衰竭，经应用吗啡、强心、利尿、扩血管、PEEP（5～10 cmH2O）等抢救治疗1例缓解，1例死亡。另外2例1例于手术快完成时死亡，1例术毕转回ICU后12 h死亡。这与有些学者对肝移植术中大量输液、输血，其并发症的发生率及病死率显著增高，生存率下降，应尽量减少血液制品的输注的发现是相符的［8］。新肝期容量管理的原则是在保证患者血流动力学稳定的基础上尽可能限制输液量，同时应用利尿剂纠正容量的超负荷，适当浓缩稀释的血液，使液体由第三间隙转移入血管，减轻肺水肿的发生和移植肝的充血。

通过应用改良的Swan－Ganz漂浮导管监测围手术期背驮式肝移植术血流动力学指标，对其不同时段的容量输注进行分析，终末期肝病患者术中根据血流动力学指标和尿量监测，合适的容量输注，合理的血管活性药物应用，是保障手术成功的关键因素。而过多容量的输注可以增加术后并发症的发生，预后不良。

［1］黄志强译.希夫肝脏病学.北京：化学工业出版社，2006.409.

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［5］ Irish GP.Intraoperative fluid restriction improve outcome after major elective gastrointestinal surgery ［J］.Amnesty Analog，2005，101（2）：601－605.

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［7］池 萍，卢实春，王孟龙，等.肝移植手术中心血管活性物质对流动力学和肾功能的影响［J］.临床麻醉学杂志，2009，25（9）：741－744.

［8］姜 华，张 欢.肝移植术患者术中大量输血的危险因素分析［J］.临床麻醉学杂志，2011，27（3）：213－215.