经椎管椎体内植骨治疗胸腰椎A3型骨折的疗效分析

杨 朔，廖文波

(遵义医学院附属医院脊柱外科，贵州遵义 563099)

目前我国胸腰椎骨折呈上升趋势，AO分型［1］是胸腰椎骨折的主要分型标准，其中的A型损伤是指椎体压缩性损伤，更严重的 A型损伤出现椎体爆裂骨折伴椎体后部向后突入椎管，不伴有PLC(后方韧带复合体)的损伤及移位。其中A3亚型为椎体爆裂骨折，影响单一终板伴任何累及椎体后壁和椎管的损伤，压缩暴力可能会造成椎弓根间距的增加以及椎板纵行(青枝样)骨折。按照AO分型此类骨折占较大比例，而手术入路、植骨及重建手术方式有较多的争议，我科采用经后路椎管减压，经椎管椎体内植骨，椎弓根螺钉撑开复位的方法治疗AO分类A3型骨折取得了较好的疗效，现分析如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 自2009～2013年，将40例单一胸腰椎新鲜骨折按照AO分型，均为A3型骨折40例，男患28例，女患12例;年龄18～48岁，平均年龄34．62岁。受伤原因高处坠落伤32例，车祸伤8例。损伤节段:T11 8例，T12 12例，L1 12例，L2 8例，均为单椎损伤。神经损伤情况按Frankel分级:A级6例，B级6例，C级14例，D级11例，E级3例。

1．2 手术纳入标准及手术方法

1．2．1 术前准备 入院后常规行胸腰椎正侧位X片检察，以伤椎为中心行螺旋CT扫描并进行三维重建，合并有脊髓神经损伤者加做MRI检查，用以了解脊髓、马尾神经损伤程度。完善常规检查，排除手术禁忌，所有患者均于伤后2周内手术。

1．2．2 手术纳入标准 ①椎体前缘高度比 ＜50%;② cobb角＞20°;③椎管内骨折块椎管侵占率＜40% 但术前有神经损伤症状者;④椎管块椎管侵占率≥40%、术前无论有无神经损伤者。

1．2．3 手术方法 在插管全麻下，患者取俯卧位，常规消毒铺巾，取后正中切口，显露患椎上下棘突，椎板及椎体关节突，参考CT及术中C臂透视定位，跨伤椎置入合适长粗的4枚椎弓根螺钉，部分病例行微创经过透视跨伤椎置入椎弓根螺钉;先行椎弓根螺钉撑开复位，经C臂机透视患椎椎体高度恢复后，取自体髂骨或同种异体骨，剪0．5 cm×0．5 cm×0．5 cm大小骨颗粒备用，经单侧或者双侧椎板间隙开窗，显露硬膜囊，神经根，椎管内血管并轻柔牵拉，显露伤椎椎弓根内侧及椎体后缘。探查椎管，若发现有残存突入椎管骨折块进行减压并探查椎管前缘骨折线，用骨刮勺探入将塌陷将终板撬拨至完全复位，并向对侧扩大椎体骨缺损间隙(动作轻柔，以免损伤脊髓或马尾神经)，将植骨颗粒植入椎体内，尽量向椎体对侧前中柱夯填植入，以使植骨在前中柱均匀分布，植骨后骨面低于椎体后缘3～5 mm，手术程序不再赘述。

1．3 观察指标

1．3．1 通过X线及CT检查，测量患者术前，术后1周以及术后半年各时间点的各项指标:①伤椎前缘平均高度比(系指伤椎前缘高度与上下正常椎体高度的均值的百分比，见图1 A);②伤椎椎体中部平均高度比(系指伤椎中部高度与上下正常椎体中部高度的均值的百分比见图1 B);③伤椎平均后凸角(系指伤椎相邻上下椎体的上终板垂线之间的夹角);④利用CT平扫，通过测量椎管正中矢状径(即椎体后缘正中至两椎板联合处内缘的距离，见图1 C)，来计算椎管平均侵占率，椎管侵占率(%)={［(伤椎相邻上下椎管正中矢状径的均值)—(伤椎椎管正中最小矢状径)］/(伤椎相邻上下椎管正中矢状径的均值)}×100%。

图1 伤椎前缘及椎体中部平均高度

1．3．2 统计学方法 采用SPSS15．0统计软件包进行计算，数据以均数±标准差(x±s)表示;应用单因素重复测量方差分析检验。P＜0．05表示差异有统计学意义。

1．3．3 按照Frankel分级方法，评估患者术前、术后半年随访时神经损伤的恢复情况。

2 结果

2．1 影像学随访

2．1．1 术前术后1周以及术后半年伤椎前缘高度比，伤椎中部高度比，脊柱后凸角以及椎管侵占率等各项指标均值如下(见表1)。

表1 各时间点伤椎前缘、中部平均高度比、脊柱平均后凸角、椎管平均侵占率(x ± s，n=40)

2．1．2 术后CT扫描伤椎内植骨分布均匀，未见明显空隙。术后半年随访时，CT扫描可见伤椎内植骨已吸收，和周边骨融合较好，少数患者可见较小的空洞，对节段的稳定性无影响，此组病例未出现断钉、断棒等手术并发症。术后腰部VAS评分由术前7．62±1．42分降至术后半年随访时的1.31±1．10分。

2．1．3 典型病例 中年男患，40岁，因高处坠落伤致胸腰部疼痛伴双下肢运动感觉障碍入院，骨折分类A3型，Frankel分级 C级。

椎体前缘高度比为47．4%中部高度比为57．2%，Cobb角约为26°椎管侵占率约为47．7%(见图2)。

图2 术前患者侧位片及CT扫描

椎体前缘高度比为96．25%，中部高度比为95．88%，Cobb角正常，椎管侵占率约为5．20%，椎体内可见均匀密度稍增高植骨团块影(见图3)。

图3 术后1周患者侧位片及CT扫描

术后随访时伤椎前缘高度比为96．10%，伤椎中部高度比为95．25%，Cobb角较术后1周无明显增大，椎管侵占率为4．65%，椎体内植骨处大部分已融合，有较小空洞形成(见图4)。

图4 术后半年患者侧位片及CT扫描

2．2 神经学评估 40例患者均行完整随访，随访6个月，术后患者均有1～3级左右的恢复，无加重的病例(见表2)。

表2 各时间点的神经功能(Frankel分级)

3 讨论

3．1 治疗胸腰椎爆裂骨折的争议 对于胸腰椎爆裂骨折的减压有较多的争议，骨折到何种程度需要行减压，骨折块突入椎管占位压迫至何种程度才会致脊髓、神经受压并出现相应神经损伤症状，有学者认为其临界值是50%，并以此作为椎管减压指征［2－3］，也有学者将骨折块侵占率为40% 作为其临界值［4］，我们认为胸腰段骨折经后路椎管减压的相对指征为:椎管内骨折块侵占率＜40% 且术前伴神经损伤症状者，以及椎管内骨折块侵占率≥40%、术前伴或不伴神经损伤症状者［5］。

目前对手术入路较多争议，不少学者认为:对有不完全神经功能损伤，骨折块向后方突入椎管压迫脊髓及神经，可行前路或者前后路联合入路手术达到减压和重建的目的减压手术［6］，但随着医疗水平的提高及经验的积累，后路技术得到充分发展，因为创伤小、手术时间短、出血少、并发症少以及椎弓根螺钉系统的坚固可靠等优点，后路行撑开伤椎复位恢复正常高度、椎体内植骨重建椎体强度的术式得到脊柱外科医生的推崇［7］，对于椎体爆裂性骨折，多采用后路行椎管减压，椎体间植骨［8］。我们认为，大多数情况下，伤椎虽有终板的损伤，但椎间盘损伤较轻，如未有损伤椎间盘突入椎管，行椎弓根螺钉复位后，对终板可经椎管进行撬拨有效复位，再后充分的植骨填充骨缺损，可有效恢复伤椎的外形和力学强度，而不需要行椎体间植骨重建其稳定性。

本组根据以上观点进行参考，行后路椎板开窗，椎管减压术。经单侧或双侧椎板间隙开窗，能充分显露椎体后缘，对于椎管内撑开后残余突入椎管的骨折块行减压术有良好的视野及操作空间，能让术者从容地进行减压，并达到良好的效果。当然，很多学者担心对脊髓腰膨大，圆锥及马尾神经的压迫或干扰，加重损伤，敖俊等［9］认为，造成脊髓、神经的压迫通常是椎管前后方，骨折块突入椎管致使椎管前后径狭窄从而导致神经结构受压，而我们进行椎管减压植骨术未从前后方干扰硬膜，而左右径相对较宽大，增加了减压操作时的代偿空间，再加上手术操作细心，轻柔牵拉硬膜囊不超过椎管中线(通过脑脊液的缓冲)，可有效避免脊髓、神经的损伤，椎管减压后植骨也在同一区域内即可完成，优势尤为明显。由本组病例可以看出，没有出现脊髓、神经损伤或者在原有脊髓、神经损伤的程度下加重的情况，并且神经损伤有不同程度的恢复，与其他相关文献报道类似，从而说明本手术方式是安全有效的。

3．2 椎体内植骨的必要性 经研究，椎体压缩骨折经椎管椎体内植骨疗效显著，能够安全有效的椎管减压，恢复正常脊椎序列和重建脊柱稳定［10］，伤椎在经椎弓根螺钉系统撑开复位固定后后，通过X线片检查可见虽高度恢复，但椎体内松质骨压缩，撑开后并不能使压缩的松质骨得以复原，伤椎内仍然存在较大空隙，这些空隙使前中柱的完整性受到影响，空隙内较大的血肿难以骨化，如果不进行椎体内植骨，有效的前柱和中柱的重建，则有在后期可能出现骨折椎体的塌陷或应力较大致使疲劳断钉、内固定失败，伤椎矫正高度的丢失［11］，有很多的文献支持这个观点［12－15］，我们认为往椎体内植入足量的松质骨颗粒，可以有效解决伤椎经撬拨复位后“蛋壳样”改变，有效地改善了其生物力学性质，在充分足量植骨的情况下能获得与正常椎体相似或者更大的强度，从而减少了断钉、断棒等内固定失败的可能性。

目前植骨的方式较多，存在较大的争议，Knop等［16］认为经椎弓根椎体内植骨并不能防止内固定失败和伤椎复位高度丢失，原因主要由于植骨量较少，特别是空洞较大时，不能保证植骨的充足以及均匀分布，难以达到满意效果，在椎体严重骨折时，椎体可能伴有前缘或侧方的骨折，经椎弓根打植骨，打压时易掉出椎体外，而很多骨折开口于椎管前方，故造成植骨时甚至突向椎管内，反而加重椎体损伤和椎管狭窄，压迫脊髓及神经，造成医源性损伤。而后路椎弓根钉棒内固定系统加椎板、关节突及横突植骨，牺牲了脊柱的部分节段运动功能且融合率低，易造成伤椎应力过大而导致内固定失败，不很符合脊柱的生物力学。我们认为经后路椎板开窗，椎体内植骨有着较明显的优点，便于用刮勺经骨折处进入椎体撬拨塌陷的上下终板使椎体接近或达到正常椎体高度，且可通过单侧向对侧的椎体撬拨，扩大椎体容积，对充分足量的植骨提供了良好的视野及条件，从而解决了植骨量不足，以及植骨方向不易控制等问题，而且相对来说，损伤并无明显加大，通过我们对影像学的分析以及大量手术的经验来看，骨折面均在椎体后缘有开口，且绝大部分位于椎弓根内侧，沿着后纵韧带外缘和椎弓根内侧较易找到骨折破口，我们行椎板间隙开窗只需切除部分黄韧带和伤椎椎板上缘部分骨质即可到达骨折破口处，无需广泛地切除椎板上下缘，对伤椎附件破坏小［17］。而此方法使椎体的前中柱高度得以恢复，椎体内植骨充分，术后及术后半年伤段Cobb角无明显丢失，已足以说明可保证椎体的稳定性及强度，并不用牺牲运动节段来进行椎板、横突及关节突间进行融合，本组患者没有因应力过大而发生断钉，断棒等内固定失败的病例，说明本手术方法对于行充分均匀的椎体内植骨较其他手术方式有着明显的优势，对重建胸腰段骨折脊柱前柱的完整性和稳定性疗效显著，对治疗胸腰段骨折有着重要的临床意义。

由结果可知，伤椎的前中柱高度恢复满意，螺旋CT见突入椎管的骨折块已回复，未见对硬膜囊和神经根进行卡压，椎管减压效果理想，椎体可见密度稍增高的植骨团，植骨融合良好，此经后路椎板开窗，经椎管椎体内植骨的方法增加了植骨的容量，从而保证伤椎的稳定性，有效地解决了椎体骨折复位后的蛋壳效应问题。有效纠正了椎体畸形，防止伤椎高度撑开后再丢失，减少了内固定因应力过大而造成断钉，断棒，内固定失败等并发症，有利于患者早期功能锻炼，促进身体的康复。综上所述，通过经椎管椎体内植骨治疗A3型骨折疗效明显，安全有效。

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