经后路全内镜技术治疗腰椎间盘突出症86例疗效观察＊

孔维军，覃建朴，曹广如，敖 俊，蔡玉强，廖文波

(遵义医学院附属医院脊柱外科，贵州遵义 563099)

传统开放性手术治疗腰椎间盘突出症虽可彻底减压，但术后可导致椎管内大量疤痕组织形成与局部肌肉去神经化，甚至会引起脊柱局部的不稳定，其中10%的患者会因此出现明显症状，这为二次翻修手术增加了操作难度等问题［1］。脊柱内镜技术旨在保护脊柱的刚性及动力性解剖结构，经过Hijikata，Kambin，Yeung，Ruetten S 等诸多学者的发展与推广，脊柱内镜技术逐渐成为治疗腰椎间盘突出症的主要治疗方法［2－3］。我们开展了后路全内镜技术直接取出突出髓核组织，减除神经根压迫［4］，达到了立竿见影的治疗效果。自2012年8月至2013年8月我科开展后路全内镜(full endoscopic，FE)技术治疗86例经保守治疗无效的单节段腰椎间盘突出症患者，经6～12月短期临床随访，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组86例，男性54例、女性32例;年龄18～73岁，平均年龄为37．6岁。病程1个月至18个月，平均病程为3．6个月;其中腰4/5椎间盘突出35例(左侧20例，右侧15例)，腰5骶1椎间盘突出51例(左侧30例，右侧21例)。全部病例行腰椎正侧位、动力位X线片、CT和MRI检查，明确诊断，并排除脊柱其它疾病。根据CT和MRI检查确定间盘突出位置:神经根肩部型29例，神经根腋部型57例。病例纳入标准:①不同程度的腰痛和伴有一侧明显的坐骨神经痛;②经正规保守治疗4周以上症状无缓解或复发加重者;③腰椎间盘CT及MRI检查提示单节段椎间盘突出不伴有同侧侧隐窝骨性狭窄;④腰椎前后位X线片测量腰4/5与腰5骶1椎板间隙上下缘和棘突中线至间隙外侧缘连线均大于1cm［5－6］。排除标准:①局部皮肤条件较差及实验室检查有感染征象者;②CT或MRI检查提示椎间盘突出为中央型或极外侧型;③影像学检查提示腰椎管狭窄、腰椎感染、肿瘤、畸形、腰椎滑脱及不稳者［6－7］;④既往同节段腰椎手术史。

术前术后的评估包括:①仔细的临床检查(直腿抬高试验，运动和感觉评估);②影像学评估(腰椎正侧位及动力位X线，CT及MRI);③腰痛与腿痛采用视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)法调查;④日常生活情况采用Oswestry Disability Index(ODI)评分标准调查;⑤术后CT检查了解解压程度及有否突出物残留;⑥术后6个月应用改良Macnab标准 评价患者的临床疗效。

1．2 手术器械 Joimax TESSYS椎间孔镜系统及低温射频消融系统，工作套管直径7 mm，故切口取6～7 mm;较椎间盘镜通道套管直径短10 mm。

1．3 手术方法 均采用连续硬膜外麻醉，取患者屈膝屈髋俯卧于可透视U形垫上，腹部悬空;C型臂X线侧位透视定位手术节段，正位透视确定椎板间隙，并将间隙分为四个象限。

肩部型体表穿刺点位于椎板间隙外上象限，腋部型体表穿刺点为椎板间隙中心。于穿刺点植入导针，C臂透视确定导针至椎管后壁其轴线延长至间盘中心，以导针为中心切开皮肤6～7 mm，沿导针依次置入各级软组织扩张套管，透视下确定套管突破关节突内侧缘至椎管后壁，安放工作通道，经通道置入内镜操作系统。在连续生理盐水冲洗下手术，于镜下逐层咬开黄韧带4～5 mm，显露椎管内容物，射频处理部分硬膜外脂肪组织及血管，借助工作套管杠杆力向外、上或下调整内镜方向辨识神经根和硬膜囊［5－9］;明确神经根后可用髓核钳扩大侧隐窝，用探钩或剥离棒于神经根肩部或腋部探查确认突出的间盘组织，根据间盘位置适当调整工作套管方向并旋转以避开神经根或硬膜囊［9－10］，清晰显露突出的间盘组织，使用不同角度的髓核钳予以取出。对于脱出游离型应上下调整内镜视角避免遗漏，充分取出突出的髓核组织后，射频电凝止血并消融间盘内髓核组织，并对纤维环破裂处用射频热凝皱缩成形［8－10］。结束手术前仔细检查术野，明确硬膜囊完整、神经根松弛良好、无明显残留间盘组织、无活动性出血等，术野清晰(图1腋部型为例)。取出操作系统，缝合皮肤一针，无菌敷料粘贴覆盖。

1．4 术后治疗 术后卧床休息8～12 h后佩戴腰围下床活动;若术中对神经根干扰较重者，酌情予以地塞米松及甘露醇治疗;不予抗菌素治疗;术后48～96 h出院;术后1周内鼓励患者多卧床或短距离行走但少坐，2周后可恢复非体力劳动的工作，根据自身适应情况逐步恢复日常活动;嘱咐患者术后4周内避免躯体弯腰、扭转、负重。

1．5 疗效评估 分别于术前，术后1 d、1、3、6月的腰痛及腿痛情况，采用视拟评分(visual analog scale，VAS)法调查;日常生活情况采用 Oswestry Disability Index(ODI)评分标准调查。术后6个月用改良Macnab标准评价患者的临床疗效。

1．6 统计分析 本研究采用Excel进行数据录入和整理。采用SPSS18．0软件对研究数据进行统计分析。计量资料组间比较采用配对样本t检验进行，计数资料组间比较采用2检验进行，所得数据以均数±标准差(x±s)表示。双侧P＜0．05为差异有统计学意义。

图1 右侧腰5骶1椎间盘突出

2 结果

本组84例患者在全内镜下顺利完成手术，手术时间为60～110 min，平均时间为78 min;皮肤切口6～7 mm;术中出血量约5～10 mL(术后吸引出的冲洗水用量杯测量与术前比较);术后下床时间12～24 h，平均术后下床时间为16 h;术后住院时间为2～4 d，平均3 d;术后1例出现下肢“烧灼样痛觉过敏”，经对症治疗后好转;均未出现硬脊膜撕裂、神经根损伤、血管损伤、肠管损伤、椎间隙感染等并发症。1例因植入工作套管过深致硬膜囊破裂改开放手术予以修补，1例患者因髓核脱出移位入侧隐窝较远而无法取出改行开放手术;其84例患者随访时间为6月以上(其中40例随访12个月，31例随访9个月，13例随访6个月)，有4例患者于术后3月因腰部负重复发腰痛，有2例患者于术后4月因长时间蹲位出现腿痛，门诊予以口服药物治疗好转，随访6月以上均无复发者。术后患者的VAS评分及ODI评分较术前均有明显改善(P＜0．05)，见表1。术后1个月根据Macnab标准评价疗效，优65例、良11例、可8例、优良率90．5%(76/84)。术后6个月根据Macnab标准评价疗效，优60例、良18例、可6例、优良率92．9%(78/84)。

表1 患者术前、术后VAS，ODI评分比较(n=84)

VAS评分，各组间差异比较有统计学意义(P＜0．05);ODI评分，除术后1月与术后6月外，各组间差异比较有统计学意义(P＜0．05)。

3 讨论

多数腰椎间盘突出症患者通过非手术治疗可获得缓解或治愈;但仍有10% ～15%的病例需要手术治疗［11］。传统的手术入路须剥离一侧或双侧骶棘肌群，破坏部分小关节，会对脊柱稳定性产生影响，严重者可导致腰椎不稳或滑脱，影响手术治疗效果;另外至少有10%的患者因术后硬膜外瘢痕形成、神经根粘连出现新的临床症状［8－11］。各种微创技术的应用，都是有针对性的病变组织处理，对于腰椎间盘突出症，因突出的间盘组织体积相对较小，应用全内镜技术可以直接取出突出的间盘组织。全内镜(FE)手术治疗腰椎间盘突出症减少了对腰椎后方结构的破坏及避免了对椎旁肌的剥离，在达到治疗效果的同时最大程度的保持了脊柱的稳定性［10－11］。Kuonsongtum 等［12］应用 FE 技术治疗46例腰椎间盘突出症患者，其临床优良率达 87．4%。Ruetten 等［6］应用全内镜(FE)下经椎板间隙入路完成53例腰椎间盘突出症的微创治疗，其结果与87例采用传统外科技术(MI)治疗结果相比较，FE组术后需镇痛的例数远少于MI组，术后2年随访复发率相似，但MI组术后有10例出现顽固性腰痛，FE组仅出现2例;FE组术后25d即可返回工作岗位，MI组则需49d。本组84例顺利完成FE手术，术后坐骨神经痛消失或明显减轻，无需口服镇痛，无严重腰痛发生，6个月内随访无明显复发病例，获得了满意的疗效。可见，内镜手术减少了传统手术相关并发症的发生，减少住院了时间，鼓舞了患者康复的积极心理，较早让患者回归社会生活与工作。

我们早期选择在局麻下手术，存在术区麻醉效果欠佳，患者常诉术区严重酸胀不适、疼痛等不良情况。本组患者选择连续硬膜外麻醉下手术，手术过程中患者保持清醒，避免了局麻不全致术中疼痛而产生的不安心理，有利于减少患者术后的焦虑［13］;同时，若术中对神经根造成了刺激，患者亦会有相应区域的不适症状发生，可与患者沟通交流，调整操作系统方向避免其损伤。

后路全内镜下(full endoscopic，FE)手术治疗腰椎间盘突出症，达到了真正意义的微创下椎间盘突出髓核摘除［6，9－12］。因椎板间隙有限，操作通道比较固定，内镜下的所有操作均只能通过咬出的很局限的黄韧带间隙完成，故准确判断突出的间盘与硬膜囊和神经根的关系，是手术能否顺利完成的关键。我们通过经椎板间隙入路，可通过套管的杠杆作用向外、上、下适当扩大操作范围，充分减除神经根压迫;同时应用射频消融未突出的髓核组织、热凝皱缩成形破裂的纤维环［5－7，9－11］，减少术后复发。在常规的经侧后入路手术中，对于腰5骶1椎间盘突出症患者，由于髂嵴的阻挡，会给术中穿刺及置入工作通道造成较大的困难，尤其是部分髂嵴较高病例会因为穿刺失败而改开放手术［14－15］。后侧入路解决了腰5骶1节段椎间盘突出使用后外侧入路穿刺困难的问题。由于内窥镜通道的操作空间有限，对于髓核脱出游离较远且合并侧隐窝骨性狭窄的患者，可能出现游离髓核组织清除不彻底或不能取出，引起疗效不佳甚至操作失败［15－16］，在本组病例中，1例患者出现(腰4/5节段)。韩国G．Choi等医生针对腰4/5脱垂游离型椎间盘患者采用经腰5骶1椎板间隙入路微创手术取得了完全的效果［17］，该方法值得借鉴尝试。对于中央型的腰椎间盘突出症患者，因硬膜囊的阻挡，后路置入操作通道时极易发生硬膜囊挫裂伤，同时很难显露其突出的髓核组织，其手术操作技巧还需进一步探索。

后路全内镜(full endoscopic，FE)手术取出突出髓核组织治疗腰椎间盘突出症，达到了切口微小、组织损伤轻、神经根减压充分、术后恢复快、并发症少、住院时间短及费用少等优点，是治疗腰椎间盘突出症安全、有效的手术方法。体现了外科微创手术有的放矢、立竿见影的确切效果。为脊柱相关疾病的诊断与治疗开拓了新的空间［18］。

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