盆腔炎伴内分泌紊乱机制及药物治疗

江苏省中西医结合医院 王丽 宋贞贞 董萍 周腊梅

女性上生殖道及其周围组织的炎症通常称之为盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)，分为急性盆腔炎和慢性盆腔炎两类，包括盆腔腹膜炎、子宫内膜炎、输卵管卵巢脓肿(tubo-ovarian abscess，TOA)、输卵管炎等诸多类型。慢性盆腔炎(chronic pelvicinflammatory disease，CPID)在临床妇科中最为常见。但是近年来文献表明[1]，诸多研究者称慢性盆腔炎为盆腔炎性疾病后遗症，认为这个术语可以更好地描述慢性盆腔炎的临床表征，故现在术语上一般用盆腔炎性疾病后遗症来代替慢性盆腔炎。在传统中医学中，盆腔炎性疾病并没有相应的病名来指代，在中医系统中常把盆腔炎性疾病的病症记载为“妇人腹痛”、“癥瘕”、“痛经”、“带下病”、“月经不调”、“热入血室”、“不孕”等诸多表征，认为其是一种缠绵难愈的疾病，是从古至今妇科的常见病以及多发病，并往往难以根除[2]。

发病概况

由于现代社会妇科宫腔操作次数增加、医疗条件限制、性传播疾病的不断扩散及个人健康卫生意识不足使盆腔炎性疾病发病率呈逐年增高的现象，且发病人群趋于年轻化。由于盆腔炎性疾病具有经久不愈、反复发作的病症特点，在其高发病率的影响下，慢性盆腔疼痛、不孕、盆腔粘连和异位妊娠等各种并发症的患者人数逐年增加，造成了严重的后果。轻者疼痛难耐，重者对患者的婚姻状况造成了极大的影响，故需重视本病的防治。国内有研究[3]对2960名已婚育龄妇女进行妇科生殖道感染患病率的现状调查分析。结果发现，盆腔炎性疾病的发病率高达6.96%，而生殖道感染的总患病率不过46.24%。赵芝芳等[4]研究调查发现，在妇科易患病中盆腔炎、阴道炎、附件炎在35岁以上的女性中高发，调查的1245例妇女中发病率为13.38%。基层职工盆腔炎、附件炎、阴道炎发病率远高于机关职工，这可能与工作压力和情绪焦虑有关。邝向兰等[5]研究调查发现，妇科常见病生殖道感染患病率在农村高于城市，特别是育龄妇女，总患病率为38.17%。国外也有同样的文献报道[6-8]，PID的患病率在英国15～43岁妇女中为1.7%。在美国为8%，且美国每年有大于100万的妇女患上PID症并接受治疗。而在瑞典PID的患病率最高达到了15%，这与瑞典的高压力环境不无关系。精神紧张常会引起激素分泌紊乱从而引起各种疾病的发生，特别是盆腔炎性疾病的高发。

病因病机

在传统中医中常认为盆腔炎性疾病是由于虫毒乘虚内侵，反复进退，蕴积于胞宫，耗伤气血或者胞门未闭，经行产后，风寒湿热之邪，与冲任气血相搏结所致[9]。也有研究者[10]认为盆腔炎性疾病的致病机制主要是由于湿与血结而成瘀为患。由于盆腔位于下焦，湿为阴邪，易袭阴位，最易遭受湿邪侵袭而致病，湿、热、瘀三者互结，瘀致气机不利，湿郁日久则化热，使水液不能化气而成湿，煎熬于血，耗伤津液，若热邪入里，循行不畅，使血液浓浊稠黏，又可致瘀或使气血运行不畅，湿浊之邪困遏气机。也有人认为盆腔炎性疾病尤其是盆腔炎性疾病后遗症是因为治病日程过长失治、误治导致的寒湿凝滞任带经脉，湿热毒邪乘虚而发，肾虚或气滞血瘀而成。认为肾虚致使的肾气不足是本病病理性质的根本原因，正所谓湿、瘀血、寒凝、痰为其标，带脉失约为其本，属于本虚标实证。童舜华等[11]则认为湿热为盆腔炎性疾病后遗症的主要病因，以瘀、虚分别为病理产物及病变结果，其病程进展分为湿热伤正、湿热致瘀、正虚邪恋的3个渐变演变过程。

对内分泌的影响

妇科内分泌紊乱所导致的问题是临床工作中最常见的疾病之一，通常以月经紊乱为主要表现。月经正常与否决定于性甾体激素水平的高低，在性激素有序的波动变化下形成了规律月经。由于盆腔炎性疾病尤其是慢性盆腔炎是由各种病原体感染所致，在发病的同时会引起患者体内代谢免疫机能失衡，从而导致女性内分泌紊乱。研究表明，当盆腔感染局部的细胞免疫机制处于激活状态，内分泌紊乱表现在本来起保护作用的生殖道黏膜分泌物，如中和病毒，活化补体等作用，在盆腔炎性疾病尤其是慢性盆腔炎感染的时候，也会起到细菌感染的炎症递质，不仅不能抑制微生物黏附物，反而介导加重炎症反应的效果，如NTF等。

慢性盆腔炎性不孕患者的病原菌感染后一般病程较长，炎症反应主要局限在生殖道及盆腔，故各项体液免疫指标均处于正常，全身反应往往不明显。从另一角度来看，盆腔炎性疾病尤其是慢性盆腔炎患者的微生物感染对于全身免疫机能影响甚少，主要是由于局部感染导致盆腔细胞内分泌功能异常，进而影响受孕等情况。而对于慢性盆腔炎的内分泌检测显示，患有盆腔炎性疾病的女性血清雌激素水平并未过大偏离正常值，但血清孕激素水平普遍偏低，内分泌功能明显紊乱，出现典型症状。关于内分泌紊乱的机制可能是因为盆腔及生殖道局部感染病菌后治疗未愈，长期处于慢性感染状态即隐性感染状态，局部炎症因正常免疫反应进一步加重或持续迁延不愈，可影响卵巢正常内分泌功能造成黄体形成及退化障碍，严重影响卵巢分泌孕激素的水平，造成患者不孕。

药物治疗

1. 盆腔炎伴内分泌紊乱的药物治疗

使用灌肠可改善盆腔内血液循环，使药物吸收渗透至盆腔，直接通过直肠黏膜，吸收和消退炎症。清热药如红藤、金银花、赤芍、败酱草、蒲公英、紫花地丁、牡丹皮等常为灌肠方的主要用药，再佐以活血化瘀药如延胡索、三棱、丹参、莪术、桃仁等。朴永华等[12]灌肠常用的药物配方包括蒲公英、地丁草、延胡索、败酱草、红藤、制乳香等。周丽英等[13]则将红藤、紫花地丁、金银花、败酱草、蒲公英、鸭拓草、虎杖等作为红藤汤保留灌肠治疗盆腔炎性疾病患者，用药过程中，始终保持药物温度36℃～40℃。将药液浓煎，用导尿管插入肛门约15cm，注意要在灌肠前排空大便，然后将药液注入直肠大约2～3h后取出导尿管。任守凤等[14]研究结果显示，使用妇科千金胶囊总有效率达86%，表明其具有服药方便，服用安全，疗效优，用量少的特点。周英等[15]研究用槐芩汤方进行入睡前灌肠，保持药液温度37℃～38℃，药液保留2～6h，临床取得较好疗效。许静等[16]治疗慢性盆腔炎使用活血散，其366例患者总有效率为100%，结果表明活血散可明显改善临床症状。沈玉莲等[17]用保留灌肠和外敷法治疗慢性盆腔炎，配合中药内服，即千年健、追地风、败酱草、穿山甲、水蛭、野菊花、皂刺、血竭、五加皮、白芷等，观察其有效率和症状缓解时间，均各治疗1个疗程。结果采用中药灌肠的总有效率为92.5%，采用中药外敷治疗的总有效率为52.5%，表明中药保留灌肠的临床疗效明显高于中药外敷组，治疗盆腔炎性疾病后遗症疗效更好。潘珂等[18]用拟方静盆汤对盆腔炎性疾病进行治疗，观察组用蒲公英、黄柏、薏苡仁、夏枯草、苍术等即静盆汤内服治疗；而对照组采用盆腔炎性疾病一般常规疗法，即口服氧氟沙星片等抗生素进行抗感染治疗。结果观察组总有效率为100%，而对照组为89.43%，表明拟静盆汤口服治疗盆腔炎性疾病，尤其是慢性盆腔炎性相对于一般疗法疗效显著。

欧萍等[19]运用的盆炎净颗粒，由车前草、益母草、蒲公英各25g，狗脊、忍公藤、鸡血藤各45g，川穹、赤芍各12g组成。益母草、车前草活血清热利水；鸡血藤、忍公藤、蒲公英消痈散结、清热解毒、通经活络；狗脊、川芎和赤芍袪风湿，活血行气、补肝肾、散瘀止痛。由于盆炎净诸药合用共奏利湿法之效，解决CPID的湿热内阻，湿浊邪毒内侵，调经止带之功，气血瘀滞，冲任受损，蕴结胞宫胞脉，迁延失治的情况，故而起到获固肾培元的药理作用。

肖武秀等[20]探究丹莪妇康煎膏对盆腔炎性疾病治疗效果。丹莪妇康煎膏是由当归、三棱、紫丹参、莪术、香附、三七、赤芍延、胡索、甘草等组成的纯中药复方制剂，具有调经止痛、活血化瘀、软坚化积、疏肝理气的功效。组方中活血化瘀为三棱、莪术、中丹参；赤芍活血祛瘀，养血调经；延胡索理气止痛；当归补血活血，调经止痛。现代药理研究证明，三七静脉注射能抑制弥漫性血管内凝血，使血小板消耗和纤溶亢进，抑制炎细胞增多和蛋白渗出。丹莪妇康煎膏组方中的个味药物相互作用，提高疗效。

陈冬丽等[21]利用桂枝茯苓胶囊治疗盆腔炎性疾病，其基本依据为桂枝温通血脉、桃仁破血结、芍药行血中之滞、茯苓渗泄下行、丹皮消瘀血，与桂枝同用，丸以白蜜，能入阴通阳、缓和药力。全方功能：活血化瘀、温通经脉、缓消症块。用于妇女月经量多或漏下不止、多血块、血色紫暗、血瘀所致下腹宿有瘀块、舌质暗红、有瘀斑、脉涩或细。

金辉等[22]应用另一种药物妇炎消胶囊治疗盆腔炎性疾病相关病，遵循“冷药治热病”的原则。妇炎消胶囊的主要成分为天花粉、酢浆草、牡丹皮、败酱草、乌药、大黄、苍术等，具有很好的清热解毒、消除炎症、行气化瘀等功能，是苗族的经典验方。

李国成[23]发现康妇消炎栓盆腔炎性疾病有独到之处，方便患者自行使用，方法简单。方中紫草、穿心莲凉血活血、消肿、清热解毒；苦参泻下焦之热，清热燥湿，并能燥湿止带；猪胆粉、芦荟可以抑菌杀虫；蒲公英、败酱草、地丁，凉血逐瘀、散结止痛，共同作用达到利湿散结、清热解毒、杀虫止痒之功效。现代药理研究还证明，地丁、败酱草、穿心莲、蒲公英均有广谱抗菌作用，可改善局部血液循环。

2. 相关性内分泌紊乱疾病的药物治疗

盆腔炎性疾病尤其是慢性盆腔炎一般感染需氧菌、淋病奈瑟菌、厌氧菌及衣原体，并常为以上病原体的混合感染。革兰阴性及革兰阳性菌又分为需氧菌及厌氧菌，故用药时首先要通过药敏试验来确定用药，再而多采用联合用药即混合药物治疗的方式。对于盆腔炎性疾病尤其是急性盆腔炎，临床西医常采用抗生素治疗为主，必要时可选择手术治疗。纪肖容等[24]使用甲硝唑、庆大霉素、克林霉素等抗生素治疗急性盆腔炎患者，观察组再以中药辅助治疗，对照组单独给予抗生素治疗，结果观察组满意率显著高于西医单行治疗的对照组。朴永华[12]研究发现用头孢西丁治疗急性盆腔炎患者的疗效优于使用庆大霉素加甲硝唑者。盆腔炎性疾病尤其是慢性盆腔炎用中药内服及局部热敷，总有效率明显提高。郝玉凤等[25]应用左奥硝唑、奥硝唑和替硝唑分别治疗3组盆腔炎性疾病患者，均给予静脉点滴头孢3代。左奥硝唑组给予优诺安0.5g，首次左奥硝唑剂量为1.0g，研究进程中每日给药2次，每次给药量0.5g；奥硝唑组首次给予奥硝唑氯化钠注射液0.5g，研究进程中每日给药2次，每次给药量0.5g；替硝唑组首次给予替硝唑注射液0.8g，研究进程中每日给药1次，每次给药量0.8g。结果提示，替硝唑组总有效率最低，左奥硝唑组及奥硝唑组的总有效率均优于替硝唑组，但是在治疗效果优先之外，左奥硝唑组的药物不良反应比奥硝唑组及替硝唑组低。

在内分泌紊乱疾病中，多囊卵巢综合征在女性群体中发生率较高，因激素紊乱导致不能正常生育，肥胖和多毛是临床最为常见的表现，主要原因是患者卵巢以及肾上腺素激素酶会因为激素紊乱而出现功能失调。罗格列酮属噻唑烷二酮类口服胰岛素增敏剂，氧化物酶体在增殖的过程中一旦受到罗格列酮的药理作用，其受体会迅速被激活，患者脂肪细胞在分化的同时也会产生大量的小细胞。脂肪细胞总量迅速增加，对患者胰岛素敏感性有着改善和提高的作用，在对患者代谢综合征改善的过程中又会随激素水平逐渐调节到正常值[26]。吴文杰[27]在探究胰岛素增敏剂治疗多囊卵巢综合征的临床疗效的研究中发现，观察组患者治疗后总有效率为90.9%，明显优于对照组的69.6%，差异有统计学意义，显示胰岛素增敏剂罗格列酮对多囊卵巢综合征患者有着显著的治疗效果。 在内分泌紊乱中亦包括药源性内分泌紊乱，也称医源性闭经或避孕药引起的内分泌紊乱，是由神经、精神和性激素等药物直接或间接通过神经介质和受体机制干扰正常的HPOU轴神经内分泌功能，引起GnRH-Gn分泌失调和泌乳素升高。

内分泌紊乱症状的出现与癫痫疾病、多囊卵巢综合征本身和使用抗癫痫药物有关，其防治可从以下几点着手：①病因治疗。对于颞叶确定病灶者，可在准确定位的前提下实施外科治疗；②根据发作的类型采用个体化治疗措施，控制癫痫发作，缓解病情；③对于青春期女性癫痫患者，特别是具有多囊卵巢家族遗传倾向者应注意监测其体质量及生殖内分泌系统功能；④选择抗癫痫药物时，亦应尽量选用对女性性激素分泌无影响或影响较小的药物，可考虑新药如拉莫三嗪。如必须选择丙戊酸时，需减少剂量以减小不良反应；⑤进行妇科内分泌治疗，恢复月经周期、排卵[28]。

结 语

目前来说，对盆腔炎性疾病后遗症的治疗，西药治疗仍以抗菌、消炎为主，尤其是抗生素对控制盆腔炎性疾病急性期敏感的细菌感染较为有效，在临床上广泛应用，但抗生素难于渗入局部，对盆腔炎性疾病中局部组织粘连化、局部组织循环障碍进行治疗，发挥作用，故此对消除纤维组织和结缔组织的炎症浸润效果较差，单独用药并不尽如人意。中医药近年来在防治本病方面疗效显著，取得了很大的进展。我们应该积极实行中西医结合，开拓新的临床思维，辨证与辨病结合，从多途径用药，内外同治，以便提高盆腔炎性疾病临床疗效。但是如何继承中医传统药方，发扬前人的经验，将中医的辨证分型、病因病机、理法方药进行规范化进一步提高，建立统一的标准，尚待进一步的完善，做到真实使中医有章可循，并不仅仅是经验科学。为了解决中医药治疗盆腔炎性疾病疗程较长的现象，要致力于更为方便的中成药和制剂的研发，这也成为广大医务工作者未来努力的方向和目标。此外，在临床治疗盆腔炎性疾病时，也要考虑是否会引发药源性内分泌紊乱疾病。

[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M]. 第2版, 北京: 人民卫生出版社, 2007: 77.

[2] 李瑾.夏桂成教授治疗慢性盆腔炎的经验介绍[J].新中医, 2011, 43(4): 143-144.

[3] 冯伟,黄丽坤.已婚育龄妇女生殖道感染患病及知识现状分析[J].中国妇幼保健, 2008, 23(7): 959-961.

[4] 赵芝芳.1188例已婚妇女妇科普查分析报告[J].山西大同大学学报(自然科学版), 2008, 24(3): 68-69, 79.

[5] 邝向兰.农村育龄妇女生殖道感染现状分析[J]. 中国实用医药, 2009, 4(25): 231-232.

[6] Simms I, Rogers P, Charlett A. The rate of diagnosis and demography of pelvic inflammatory disease in general practice: England and Wales[J]. Int J STD AIDS, 1999, 10(7): 448-451.

[7] Kottmann LM. Pelvic inflammatory disease: clinical overview[J]. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 1995, 24(8): 759-767.

[8] Westrom L. Pelvic in flammatory disease: bacteriology and sequelae[J]. Contraception, 1987, 36(1): 111-128.

[9] 石一复.盆腔炎的诱发因素[J].中国实用妇科与产科杂志, 1998, 14(6): 3-4.

[10] 张娟.黄健玲教授治疗盆腔炎经验总结[J].中医临床研究, 2012, 4(5): 89-90.

[11] 童舜华,石富娟.慢性盆腔炎的分期论治浅析[J]. 中医药学刊, 2004, 22(7): 1290-1291.

[12] 朴永华.122例妇科盆腔炎的临床诊治体会[J]. 亚太传统医药, 2011, 10: 148-149.

[13] 周丽英.红藤汤灌肠治疗慢性盆腔炎78例疗效观察[J].工企医刊, 2010, 20(1): 13-14.

[14] 任守凤.妇科千金胶囊治疗盆腔炎50例疗效分析[J].中国实用医药, 2012, 35(7): 167-168.

[15] 周英,李丽.中药口服配合灌肠治疗慢性盆腔炎临床研究[J].实用中医药杂志, 2011, 27(1): 5-7.

[16] 许静,舒亚妹.活血散在慢性盆腔炎中的应用[J].中医临床研究, 2013, 5(1): 90-91.

[17] 沈玉莲,刘春丽.中药灌肠与外敷治疗盆腔炎性疾病后遗症临床疗效观察[J].辽宁中医药大学学报, 2013, 15(3): 120-121.

[18] 潘珂.静盆汤治疗慢性盆腔炎70 例[J].河南中医, 2013, 33(2): 225-226.

[19] 欧萍,郑安桔.盆炎净颗粒治疗慢性盆腔炎82例疗效及副反应观察[J].浙江中医药大学学报, 2013, 37(1): 59-61.

[20] 肖武秀,刘丽娟,魏健,等.丹莪妇康煎膏对盆腔粘连所致慢性盆腔疼痛的疗效评价[J]. 2011, 31(2): 78-79.

[21] 陈冬丽,陈双郧,陈勇.桂枝茯苓胶囊配合康妇消炎栓治疗慢性盆腔炎临床观察[J]. 2012, 32(2): 45-46.

[22] 金辉,王耀武,吕文伟,等.妇炎消胶囊抗炎作用及其机制[J].中华中西医学杂志, 2011, 4(3): 15-17.

[23] 李国成.中药盆灌液治疗慢性盆腔炎75例疗效观察[J].中药材, 2011, 28(1): 76-77.

[24] 纪肖容.45 例妇科盆腔炎临床治疗观察[J].北方药学, 2012, 9(7): 47-48.

[25] 郝玉凤,王茜,袁晓洁,等.左奥硝唑、奥硝唑、替硝唑治疗盆腔炎临床对比研究[J]. 中国性科学, 2012(8): 38-39.

[26] 方俊英.胰岛素增敏剂治疗多囊卵巢综合症的临床研究[J].医药论坛, 2010, 2(4): 247-248.

[27] 吴文杰.多囊卵巢综合征内分泌紊乱患者胰岛素增敏剂治疗效果探讨[J].中国现代药物应用, 2014, 8(7): 156-157.

[28] 赵芳,孙丽芳.药源性女性内分泌紊乱[J].药品评价, 2014, 11(11): 27-30, 48.