经皮靶点射频热凝联合臭氧消融治疗腰椎间盘突出症

童 迅，秦小虎，孙凌梅，彭文娟，吕 客，宋一平

腰椎间盘突出症是引起腰腿疼痛最常见的病因［1］。既往治疗腰椎间盘突出症，保守治疗无效后采用手术治疗，但病损大，并发症多。微创技术是保守及手术治疗腰椎间盘突出症的有力补充，具有创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少的优越性。我院自2012年8月－2013年12月采用经皮靶点射频热凝联合臭氧消融治疗腰椎间盘突出症152例，获得了良好的疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本组152例，男93例，女59例。年龄18～63岁，平均38.5岁，病程3个月～5年。术前患者均有不同程度的腰骶部疼痛伴下肢放射性疼痛、直腿抬高试验阳性，术前经过CT及MRI检查。所有患者经2个月以上保守治疗无效。

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准:①病史较短或青年腰椎间盘突出症;②经严格、系统、正规的保守治疗无效者;③无椎管及侧隐窝狭窄或无脱出碎片进入椎管者;④无手术禁忌证。排除标准:①游离型腰椎间盘突出症;②突出椎间盘钙化者;③腰椎间盘突出症伴有椎管狭窄者;④中央型腰椎间盘突出症伴马尾神经损伤者;⑤椎体Ⅱ度以上滑脱;⑥合并椎管或脊柱其他病变(如椎管内肿瘤、椎体转移性肿瘤等);⑦甲亢、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、蚕豆病等;⑧不能配合或耐受手术者。

1.3 治疗方法 腰3/4及腰4/5间隙采用后外侧途径或联合小关节内缘侧隐窝途径，腰5骶1间隙采用小关节内缘侧隐窝途径。患者取俯卧位，腹部垫软枕使腰部后凸。C型臂X线机下定位穿刺间隙，后外侧途径取症状重侧椎间隙水平、脊柱旁开8 cm左右体表位置为进针点，小关节突内缘侧隐窝途径取症状重侧上下关节突内侧缘中点体表位置为进针点，龙胆紫标记。常规消毒，铺无菌巾、单。1%利多卡因5 mL穿刺点局部麻醉。后外侧途径:皮肤→皮下脂肪→骶棘肌→横突间韧带→安全三角→纤维环-盘内，C型臂X线机下正侧位见针尖位于穿刺椎间隙突出物部位;小关节突内缘侧隐窝途径:皮肤→皮下脂肪→骶棘肌→黄韧带→神经根内侧间隙→纤维环→盘内，C型臂X线机下正位见针尖位于穿刺椎间隙上下关节突内侧缘中点，侧位见针尖位于突出椎间盘内(图1)。所有侧位应见针与上位椎体的下终板平行。回抽无脑脊液及血液后，穿刺成功。经穿刺针插入射频电极，测试阻抗值，一般在150～300 Ω，用1.2 ～3.0 V、2 Hz和 0.8 ～2.0 V、100 Hz测试运动及感觉，无异常后进行热凝。从45℃、60 s 起至50 ℃、60 s，60 ℃、60 s，70 ℃、60 s，80 ℃、120 s，85 ℃、120 s，90 ℃、60s。期间严密观察患者及双下肢情况。对于突出物较大的，可以调整穿刺针的位置与深浅，以达到多靶点消融的目的。射频完毕后，用一次性无菌注射器抽取浓度为50 μg/mL的臭氧10～20 mL缓慢推注于椎间盘内。对神经根症状明显者，可将穿刺针退至硬膜外腔或神经根旁，回抽无脑脊液及血液后，推注浓度为35 μg/mL的臭氧5 mL。拨出穿刺针，酒精纱布覆盖穿刺点，无菌纱布包扎。

图1 术中C型臂X线机定位图

1.4 术后处理 术后不使用抗生素，术后静滴甘露醇及地塞米松5 d，并口服消炎镇痛类药物。单节段患者术后1 d佩戴腰围下地行走，多节段及老年患者可延迟至术后3 d。术后第3天开始行腰背肌功能锻炼。腰围保护3月。半年内避免负重及剧烈运动。术后半年行CT或MRI复查，了解椎间盘突出情况。

1.5 评定指标 按Macnab腰腿痛手术评价标准进行评定［2］，优:无腰腿疼痛，活动无受限;良:偶尔出现腰痛或腿痛症状，可正常生活或工作;可:部分术前症状和体征有明确缓解或改善，但仍会出现间歇性疼痛;差:症状和体征无改善。另外采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)进行疼痛评分并对比，时间点为:治疗前、治疗后1周及1、2个月。

1.6 统计学处理 采用SPSS 14.0统计学软件包进行处理，VAS评分以均数±标准差(±s)表示，比较采用单因素方差分析，两两比较采用q检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部患者手术顺利，在C型臂X线机引导下穿刺成功率为100%，无硬膜囊及神经根损伤。术后随访3～6个月，优88例，良35例，可19例，差10例，总有效率达93.4%。术前、术后1周、1个月及2个月的 VAS评分分别为(7.1 ±1.3)、(1.2 ±0.5)、(2.1 ±1.1)、(2.5 ±0.8)，术后 1 周、1 个月及2个月的VAS评分明显低于术前，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后半年复查MRI中，有46例可见椎间盘突出有不同程度减轻(图2)。

图2 术前及术后半年腰椎MRI影像

3 讨论

腰椎间盘突出症的病理基础主要是突出的髓核组织对硬膜囊及神经根产生的机械压迫，以及髓核组织本身及产生的炎症介质造成的免疫性及化学性炎症反应所致。所以如何解除机械压迫，减少局部的免疫性及化学性炎症反应是解决患者病痛的根本。

在腰椎间盘突出症的治疗中，射频热凝的作用机制［3］:①射频能量汽化椎间盘内病变髓核组织，使突出部位的髓核变性、凝固，降低椎间盘内压力;②髓核内胶原纤维收缩和固化可使突出物体积减小，解除神经压迫;③修补了纤维环的破裂、灭活了盘内新生病变超敏的神经末梢，缓解了疼痛;④温热效应对损伤的纤维环、水肿的神经根、椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用。目前经皮射频热凝治疗腰椎间盘突出症在临床应用广泛，取得了良好的效果［4］。臭氧治疗腰椎间盘突出症的机制［5-6］:①氧化作用:氧化髓核内的蛋白多糖，使突出的髓核回缩，达到机械性减压的目的;②抗炎作用;③抑制免疫反应;④镇痛作用:减轻椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢被炎症因子和突出髓核所释放的化学物质激活而产生的疼痛。国内外皆有报道臭氧消融治疗腰椎间盘突出症疗效满意［7-8］。所以，经皮靶点射频热凝联合臭氧消融治疗腰椎间盘突出症除了上述的作用外，还具有①C型臂X线机监视下将穿刺针置于突出物内，使射频热凝及臭氧消融作用于突出的椎间盘这一靶点，减压更直接;②综合了两者的治疗效应，对腰椎间盘突出患者症状的改善更为明显，提高了患者的满意度［9］。

经皮靶点射频热凝联合臭氧消融治疗腰椎间盘突出症的要点为:①全程在C型臂X线机引导下进行，避免损伤神经根及硬膜囊;②针尖正侧位应位于穿刺椎间隙突出物部位，穿刺过浅，射频时易造成神经根及硬膜囊的损伤，过深则达不到治疗目的;③穿刺针应与上、下终板平行，否则射频时易致软骨板损伤［10］;④射频温度应逐步提高，并在患者可耐受下进行，勿造成热损伤;⑤推注臭氧时应少量分次注射，不可一次加压注射大量臭氧以免造成人为的纤维环破裂;⑥对包容性椎间盘突出症患者推注时阻力较高，可采取推注与抽吸交替，以增加与髓核的接触面积;⑦臭氧浓度过低疗效欠佳，浓度过高则对周围组织的刺激性强。目前认为，宜采用浓度为50 μg/mL的臭氧进行腰椎间盘注射治疗［11］;⑧注意推注臭氧的量，防止副损伤。盘内注射剂量为10 mL左右，神经根旁注射剂量为5 mL左右［12］。

本组病例中有10例治疗效果不满意，分析原因主要为适应证把握不严格。此10例为中老年，除有椎间盘突出症外，还伴有中央椎管或神经根管狭窄症状，所以对于此类患者应采用其他行之有效的治疗方法。

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