术后急性下肢深静脉血栓形成溶栓治疗及护理

常永琼，李抒明

（1．云南省第一人民医院 普二科，云南 昆明 650031；2．昆明市西山区人民医院 骨科，云南 昆明 650100）

急性下肢深静脉血栓形成是继发于外科手术后常见的下肢急性血管病变。我国近十年发病例在逐渐增加，如何能及时发现和治疗病人，避免肢体残废值得探讨。从2010 年5 月－2015 年5月，我们共诊治30 例外科手术后并发下肢深静脉血栓形成的病人，通过规范的专业护理，在最佳溶栓时限内发现病变，及时溶栓治疗，获得较好的临床效果，现报告如下。

资料与方法 一、一般资料 本组30 例，女21 例，男9 例，年龄29～68 岁，普外术后9 例，骨科术后7 例，妇产科术后12 例，泌尿外科术后2 例。多数病人能在术后48h 以内发现病变，通过物理检查、生化检验及彩色Doppler 超声诊断予以确诊。左下肢19 例，右下肢11 例。病理分类：中央型14 例，周围型6 例，混合型10 例。

二、方法 1．术后早期发现病变：外科手术病人常因合并高血压、高血脂症、糖尿病等，手术应激反应使其处于高凝状态，加之术后长时间卧床，肢体禁止不动，极易发生下肢深静脉血栓形成。临床医生及护士应对下肢深静脉血栓形成有较高的警惕性。护士每6～8h 一次检查双下肢有无肿胀、疼痛、色泽、皮温，特别是注意有无单侧肢体红斑或浅静脉怒张。重视病人的主诉，如下肢胀痛、沉重、麻木感。检查纽霍夫（Neuhof）氏 征 是 否 阳 性（腓 肠 肌 压 痛），霍 曼（Homan）氏征是否阳性（足背屈时牵拉腓肠肌疼痛）。用软尺测量两下肢对应平面的周径，若发现相差0.5cm 以上，应及时报告主管医生。若相差大于2cm，则应高度怀疑有下肢深静脉血栓形成的可能。可作血浆tPA，PAl 或D- 二聚体等的测定以协助诊断，最后通过彩色Doppler 检查确诊。

2．溶栓治疗方案：溶栓治疗，尿激酶（UK）5 000 IU/kg 体重，溶于5% 葡萄糖250ml 中静脉滴注，30min 内滴完。重症患者在12h 后再给予4 000IU/kg，以后1 次/d，共5～7d，直到血管再通，症状体征完全消失。

抗凝治疗，低分子肝素钙（速碧林）每次0.3ml/ 支（含3075AXaIU），皮 下 注 射，1 次/d，直到血栓消失。

祛聚治疗，低分子右旋糖酐500ml，静滴，1次/d。复方丹参注射液60ml，用5%葡萄糖250ml稀释，静滴，1 次/d。患者能进食后口服阿司匹林或迈之灵，每日0.2g。

3．护理及监测：溶栓治疗期间，应加强专业护理管理，抬高患肢45°。认真观察患肢的肿胀程度、疼痛、色泽、皮温的变化。每天测量患肢周经并记录。定时做下肢的主动或被动活动，以促进血液回流、肿胀消退。严密监测患者的凝血功能，每日必查，若发现异常超过允许范围，立即通知医生处理，以避免出血性并发症的发生。同时观察病人有无肺栓塞的症状和体征，如呼吸困难、咳嗽、血痰、胸痛、心动过速、出汗、血氧饱和度下降等。

结 果 本组术后下肢深静脉血栓形成30例，溶栓治疗后达到症状体征完全消失，血管多普勒超声复查明确栓子消失，深静脉再通共29例，治愈率达96.6%。另1 例由于发现较晚，溶栓效果不满意。仅部分再通，改用取栓管手术取栓，近期效果尚好。本组无1 例出现肺栓塞、出血性并发症、下肢深静脉形成后综合征等并发症。

讨 论 一、把握好溶栓治疗的最佳时间有学者认为，溶栓治疗的最大时限为5d 以内[1]。我们的经验是，溶栓治疗的最佳时间应在48h 以内，若能在72h 内发现并及时溶栓，效果会很好，如超过4d，效果就不肯定了。应该说，溶栓愈早，效果愈好。问题的关键是能否早期发现病人。[2]术后加强护理管理，对下肢深静脉血栓的形成有较高的警惕性，定时检查肢体，并对患者进行预防血栓形成的指导。临床实践表明，发现太晚，不仅溶栓效果差，介入治疗和手术效果都不会好，会有较多并发症发生[3,4]。

二、溶栓治疗前放置下腔静脉滤器的问题一般认为，为预防肺动脉栓塞（PE）的发生，溶栓前应事先在下腔静脉置入滤器。近年来有学者提出了不同的观点，认为可以不放，尤其是在没有血管腔内介入设备的基层医院。美国著名血管外科专家康多巴（K·Kandarpa）新近著有《 Peripheral Vascular Interventions》 一书，认为PE 本身就是溶栓治疗的适应症，大样本下肢深静脉血栓形成进行溶栓治疗极少发现PE 病人。同时指出，下腔静脉滤器有其并发症，包括置入相关并发症、滤器移位、血栓直接经滤器蔓延和新的深静脉血栓形成。尽管滤器可以有效地降低PE 的风险，但却增加了深静脉血栓形成的远期风险[5]。当前，愈来愈多的学者认同了这一观点，作为广大的基层医院，在没有血管介入的条件下，应在患者签字同意后抓紧时间进行紧急溶栓，治疗效果好，且安全实用。

［1］段志泉，张强，主编．实用血管外科[M]．沈阳：辽宁科学技术出版社，1999：546－561.

［2］董国祥，主编．实用血管外科学及护理学[M]．北京：中国医药科技出版社，1995：201-208.

［3］WELLS PS, HIRSH J, ANDERSON DR. et al. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet 1995,345：1326-30.

［4］胡海地，主译．血管外科要点与盲点[M]．沈阳：辽宁科学技术出版社，2006：103-118.

［5］王深明，主译．周围血管介入治疗[M]．北京：人民卫生出版社，2010：37-44.