睾丸原发性神经内分泌癌一例报告

2015-12-09 09:48左家顺杨德丽张世荣
云南医药 2015年5期
关键词:生殖细胞精索阴囊

左家顺,杨德丽,张世荣

(临沧市人民医院,云南 临沧 677000)

睾丸肿瘤本身并不常见,约占男性全身恶性肿瘤的1%~2%,其中90%是恶性肿瘤[1];而睾丸原发神经内分泌癌更为罕见,其发生率占睾丸肿瘤的0.23%[2]。睾丸肿瘤最大危害是严重影响生育和性功能。据世界各地的统计资料,睾丸肿瘤有地区差异性和种族差异性,欧美发病率高,中国发病率低,睾丸肿瘤以30~40 岁多见,手术、放疗、化疗效果均好。其中,精原细胞瘤是原发性生殖细胞瘤最常见的睾丸肿瘤(约占全部睾丸肿瘤病人的40%~50%),余下的为非生殖细胞肿瘤。本文就对所见病例结合文献对其临床病史、病理学、诊断、鉴别诊断、治疗以及相关性因素进行探讨。

病 例 患者,朱××,男性,53 岁,2 年前无意中发现双侧阴囊肿大,并于其内可以扪及软质包块,包块渐大,平卧休息后阴囊有所减小。无腹胀、腹痛。因为患者感阴囊2 年来一直未见缩小,遂于2014 年2 月15 日来我院门诊就诊行B超检查,提示:右侧睾丸内囊实混合性包块,双侧睾丸鞘膜积液,左侧附睾头囊肿。为了进一步治疗收治泌尿外科。患者患病以来精神、饮食、睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。查体:生命体征平稳,神清,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大,心肺、腹查体未见异常。右侧阴囊较左侧大,右侧阴囊内可触及50mm×37mm 大小囊性肿块,与周围组织无粘连,双侧腹股沟稍隆起,无红肿,无触痛,透光实验阴性。入院后经胸片未见异常;心电图为窦性心动过缓;大小便正常。再次B 超检查提示:轻度脂肪肝;慢性胆囊炎;前列腺增生;右侧睾丸内囊实混合性包块,性质待查;左侧睾丸回声不均质;双侧睾丸鞘膜积液;左侧附睾头小囊肿。进一步进行膀胱、睾丸增强CT,增强CT 提示:右侧睾丸占位性病变,其内密度不均,强化不规则,不排除恶变的可能;盆腔未见增大淋巴结。左侧睾丸点结状钙化,双侧睾丸鞘膜积液;前列腺增大;左侧附睾囊肿,综上所见资料,诊断为:右侧睾丸肿瘤恶性肿瘤可能性大,建议患者行根治性睾丸肿瘤切除术。手术所见:待患者麻醉成功后取平卧位,常规消毒铺巾,取腹股沟切口,依次切开皮肤,皮下组织,腹外斜肌腱膜,右精索外提睾肌,游离右侧精索,上至内环口,下至精索睾丸上端,细纱布条于内环口水平结扎精索,轻轻挤压右阴囊,提出右睾丸于体外,术中见睾丸肿大,质地稍变硬,解剖开部分睾丸,层面见烂鱼肉样变,同时散在分布大小不等囊腔,内含粘液,囊腔不规则,正常睾丸组织少见,向家属交代后行右侧睾丸切除术,于内环口水平离断精索,残端分别用7 号线进行结扎及缝扎,残端血液生化睾丸留置线约10mm,还纳入后腹腔,彻底止血后,依次间断缝合关闭切口,整个手术过程顺利,术中出血约15ml,术毕安返病房,所切组织送病检。

送检病理标本经10%中性福尔马林固定,常规取材脱水,石蜡包埋,切片,常规HE 染色,光镜观察形态学特征,并依据免疫组化结果,血清肿瘤标志物检测结果,同临床资料进行综合分析,临床病理提示为睾丸原发神经内分泌癌(类癌)。

讨 论 原发性睾丸恶性肿瘤,病理类型以精原细胞类占多数,其他非生殖细胞瘤则少见,神经内分泌癌更少见。其表现为睾丸肿大,睾丸区可以疼痛(当有坏死出血时),一般疼痛发生率不高,当发生淋巴转移时可以出现转移症状。该类病变在泌尿系统及生殖器官肿瘤病理学和遗传学版本中归为睾丸杂类肿瘤。

影像学表现中,CT 显示病变形态轮廓为类圆形混杂密度影,内部密度不均,强化不规则。超声表现为囊实混合性包块。以上表现未见具有特征象。需要在CT 中观察的是显示盆腔淋巴结,有无增大,这对判断良恶性或有无转移很关键。

免疫组化结果:癌细胞:Vimentin,ATT 小弱灶+,AFP-,EMA-,CK(广)+,inhibin--a-,CK(L)+,syn 灶+,CgA 灶弱+,S-100 灶+,输精管及精索未见癌侵及。前述免疫组化中,其神经内分泌标志物很有参照性。电镜下可见神经内分泌颗粒[3]。所以,在非电镜检测时,必须做免疫组化来鉴别生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤或其他特殊类型肿瘤。所以睾丸肿瘤多呈无痛性阴囊肿块。值得注意的是在临床还可以见到急剧疼痛性睾丸肿瘤,但往往被认为是炎征,发生疼痛的原因是肿瘤内出血或中心坏死,或因睾丸肿瘤侵犯睾丸外的组织而发生疼痛。

鉴别诊断:在诊断睾丸神经内分泌癌常规诊疗行为中,需要鉴别诊断的有以下几个相关疾病。

1.转移性睾丸肿瘤(癌)有其他部位原发肿瘤基础上逐渐形成的后期继发肿瘤表现,病史和诊疗过程可以参考。

2.睾丸原发生殖性肿瘤或非生殖性肿瘤 们的表现都是早期出现明显的睾丸肿大,多数不伴有疼痛。有时会发生阴囊或睾丸内出血、坏死,或因外伤导致破裂,肿瘤侵犯睾丸外组织,可引起阴囊剧烈疼痛,或者使睾丸下坠,牵拉局部神经而反射性地引起下腹疼痛。这与睾丸原发性神经内分泌癌无二性,其肿块影像表现也是相似,关键的诊断确立,必须是病理免疫组化。其表现文字表达是:瘤细胞大小较为均致,以梁状和岛状排列为主,瘤细胞呈多角形,胞质中度嗜酸性,核染色质细颗粒状。

[1]王颖,刘金丰.肿瘤CT 与MRI 诊断[M].广州:广东科技出版社,2013:246.

[2]李鸣,那彦群.泌尿生殖系统肿瘤外科学[M].北京:人民卫生出版社出版,2011:329.

[3]冯晓莉,编译.泌尿系统及男性生殖器官肿瘤病理学和遗传学(世界卫生组织肿瘤分类及诊断标准系列)[J].北京:人民卫生出版社,2006:295.

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