从“三焦”论温病“通阳”

周文亮，杨 宇，徐由立

(成都中医药大学，四川 成都 610000)



从“三焦”论温病“通阳”

周文亮，杨 宇*，徐由立

(成都中医药大学，四川 成都 610000)

三焦为全身水液、气机升降出入之通道，主持诸气，总司全身的气机和气化。湿邪黏滞，内外相合留于脏腑经络，阻遏气机，影响三焦气化及运行气血津液的功能。从三焦的角度来探讨湿温病是如何宣通一身之气机，从而达到通阳的目的。

湿温病；三焦；通阳；利小便；气化

“通阳不在温，而在利小便”，语出叶天士《外感温热篇》“热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便[1]”。民国医家陈光淞[2]曰：“通阳不在温，而在利小便，……此语专属湿温。”湿热者，或由湿热病邪从口鼻入，直走中道而致，或由“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引”而成。湿有形，属阴，其性黏滞重浊，热无形，属阳，乃熏蒸之气。两邪相合，使“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽，湿得热则蒸腾而上熏，故愈横。”三焦内连脏腑，外通皮毛，上达巅顶，下至于足，是一身气机升降出入之通道。湿热之邪侵袭人体，弥漫上下表里，郁而不化，阻滞气机，遏伤阳气，使三焦气化不利，运行不畅，变生诸证。湿易伤阳，热易伤阴，无形之热依附于有形之湿，湿不去则热不得除，欲使湿热分消，祛湿方是善着。湿性属阴，得阳则化，气化则湿化。如柳宝冶“治湿热两感之病，先必通利气机，俾气水两畅，则湿从水化，庶几湿热无所凝结。”秦伯未[3]《谦斋医学讲稿》云“治湿不分三焦，亦非其治也。”由此可知，恢复三焦气化，宣通阳气，即“通阳”乃治湿热之关键。

1 何谓“通阳”

“通阳”即宣通阳气，是针对外感湿温病之湿遏气机，清阳被郁，三焦不畅的一种方法。考通阳之法，古已有之，叶天士宗前人“治湿不利小便，非其治也”之明训，进一步提出“通阳不在温，而在利小便”。认为“通阳”的关键是“利小便”。“利小便”是驱逐湿邪外达的一种重要方法，尤其是湿在下焦，淡渗利尿则为首要之法，蒲辅周[4]称其为“淡以通阳”。湿热交蒸，弥漫三焦，故而单纯“利小便”并不能达到通阳的目的，往往还通过宣降肺气、运化中州、宣上渗下、行气通腑，恢复肺、脾胃、三焦、大肠、膀胱气化功能，从而达到宣通表里上下之阳气，以祛除内外之湿邪的目的，即“通阳”。

2 三焦的概念及功能

“三焦者，原气之别使也”，主持诸气，总司全身的气机和气化，是气机升降出入的通道，三焦亦为水液升降出入的通道，具有疏通水道、运化水液的功能，如“三焦者，决渎之官，水道出焉”。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时[5]”，《灵兰本输》云：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱。”可见，三焦在人体气的运行和水液代谢中的重要作用。如《中藏经》曰：“三焦者……总领五脏六腑、营卫经络、内外左右上下之气也；三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌注，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也。”[6]三焦功能正常，中焦脾气将水谷精微运升至上焦肺，肺收元阳之气以成宗气，宣发肃降营养四肢百骸，五脏六腑。湿为阴邪，具有蒙上流下的特性，湿邪为患，必然影响到三焦的运化水液功能，而出现上焦肺失宣肃，中焦升降失司，下焦湿郁气阻，三焦水道不利，则水液运行受阻，从而导致水液代谢紊乱。如《沈氏尊生·海藏》所云：“上焦如雾，雾不散则为喘满，中焦如沤，沤不利则留饮不散，久为中满，下焦如渎，渎不利则为肿满。”

3 三焦与“通阳”

湿邪以三焦为通路，流布而渐及全身。无论湿蒙上焦、湿伏中焦或湿注下焦，都会使三焦水道不利，气化失司，水湿停聚而见各种湿证。因此，宣畅三焦，通阳化气是治疗湿热病之根本，可以说治湿不宣畅三焦，非其治也。薛生白也曾指出“湿多热少则蒙上流下，当三焦分治”。

3.1 湿蒙上焦，开宣肺气

肺为华盖，其位最高，主宣发肃降，外合皮毛，湿热之邪上受，肺必先伤。证见周身困重酸楚，头晕沉重，及肺失宣降所致的胸闷、咳喘上逆等症。肺受邪则郁闭，其气化不利，湿邪留滞。治疗以宣肺为主，辛温芳香宣化，开肺气以通阳。如吴鞠通云：“肺主一身之气，气化则湿亦化。”常以杏仁、淡豆豉、枇杷叶、栝蒌皮、桔梗等品，以宣开上焦，以其“气味俱薄，为上焦药，仿之才轻可去实之义”。华岫云[7]谓：“今观先生治法，若湿遏上焦者，用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也。” 因肺为水之上源，上源闭塞，则下流不行，轻扬宣郁，辛开肺气则可通阳祛湿。

3.2 湿伏中焦，运化中州

湿热为病，属阳明，太阴居多，胃为戊土属阳，脾为己土属阴。湿土之气，同类相求，故湿热之邪始虽外受，终归脾胃。如叶氏云“在阴旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”。湿郁中焦，脾胃之气壅闭，气机升降失灵，运化无权，以致水湿之气不能外泄，可见胸脘痞闷、纳呆苔腻、腹满便溏、四肢沉重等症，即“湿邪内伏，足太阴之气不运。”叶氏[8]言：“脾胃之阳日困，所受水谷之气少运，清浊升降失度，外因六气未去，留连脾胃内伤，法当辛香调气醒中阳，气流行，湿郁可除。”谓治疗，当以辛香调气为主，温运中阳，辛香调气之药如厚朴、半夏、草蔲、黄芩、黄连，酌加甘淡之品等，使脾气得升，胃气得降，脾胃升降适度，气化有权，气机流转，湿化热清。

3.3 湿注下焦，分利上下

下焦湿热，病在大肠、膀胱，主要表现为水液代谢障碍和大肠传导功能失常之证。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”“三焦者，决渎之官，水道出焉。” 湿热阻滞，膀胱气化不利，则见小便涩滞不行，大便不通或不爽，神志昏蒙等。治当淡渗通导，利其小便，如陈光淞《温热论笺正》中所言：“通利小便，使三焦弥漫之湿，得达膀胱以去，而阴霾湿浊之气既消，则热邪自透，阳气得通矣。”[9]盖分利则湿与热皆从清道出，邪有出路，里湿去，阳气通。药用通草、茯苓皮、猪苓、车前子、冬瓜皮、冬瓜子、滑石、寒水石、山栀等。

4 结语

综上所述，论治湿热，以三焦分证，祛湿清热为总则，以宣阳化气为先导，湿在上焦者主以轻宣，尤重宣肺气化湿，体现“治上焦如羽，非轻不举”的思想，湿在中焦者主以辛开苦降，湿在下焦以淡渗，通利水道，趋湿于外，三焦分利，开上、畅中、渗下相互配合，通调人体三焦气机，恢复三焦气化，使水道通调。

[1] 马健.温病学[M].上海:上海科学技术出版社,2008:205.

[2] 陈国华.“通阳不在温，而在利小便”小识[J].山东中医杂志,1986(2):11.

[3] 毕务玲.湿病的三焦论治探讨[J].中医中药，2008,46(25):87.

[4] 徐晓明.浅议“通阳不在温，而在利小便”及临床应用[J].四川中医，2010,28(2):40.

[5] 王洪图.内经讲义[M].北京:人民卫生出版社，2002:107.

[6] 钟梁,呼永河,李静.试论“湿入三焦络”[J].西南国防医药，2012,22(10):1146.

[7] 宁显明,朱洪明.试析“通阳不在温，而在利小便”[J].长春中医学院院报，2001，17(1):10.

[8] 叶天士.叶天士医学全书·叶氏医案存真[M].北京:中国中医药出版社，1999:605.

[9] 王文才.略谈“通阳不在温”[J].南京中医药大学学报，1988(16):7.

(责任编辑：余 婷)

2015-06-08

周文亮(1989-)，男，成都中医药大学硕士研究生，研究方向为感染性疾病的证治规律。

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1673-2197(2015)22-0059-02

10.11954/ytctyy.201522027