家庭跟进式护理对老年卧床患者日常生活能力的影响

许智红，卢少萍，徐永能，谭 云，李晓玉

（广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省老年医学研究所，广东 广州510080）

※老年护理

家庭跟进式护理对老年卧床患者日常生活能力的影响

许智红，卢少萍，徐永能，谭 云，李晓玉

（广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省老年医学研究所，广东 广州510080）

目的探讨家庭跟进式护理对老年卧床患者日常生活能力的影响。方法选取某三级甲等医院老年卧床患者120例，按出院时间的先后顺序编号，将奇偶数分为对照组和观察组，每组各60例。对照组给予常规出院指导，观察组在常规出院指导基础上给予家庭跟进式护理。观察比较2组老年卧床患者出院时、出院后3个月末、6个月末、9个月末、12个月末日常生活能力。结果观察组患者日常生活能力得分高于对照组（F=10.272，P=0.002）。不同时间点日常生活能力得分差异有统计学意义（F=8.290，P=0.000），组间与时间之间有交互作用（F=30.660，P=0.000）。随着干预时间延长，观察组患者日常生活能力得分均逐渐增高，对照组患者日常生活能力得分均逐渐降低。结论对老年卧床患者实施家庭跟进干预，能提高其日常生活能力。

老年卧床患者；家庭跟进式；日常生活能力

卧床又称病卧、卧床不起或卧床休息，包括长时间卧床、坐椅，只能室内活动而不能单独外出[1]。据2010年全国第6次人口普查的结果，2010年底我国65岁以上老年人口已达1.18亿,占总人口约8.87%，是世界上唯一的老年人口超过1亿的国家[2]。老年人随着年龄的增长，身体功能逐渐退化，慢性病增多，行动迟缓。2004年已推算出，全国生活不能自理老年人已超过1 200万，占老年总人口的8.9%[3]。由于医疗资源紧张，社区卫生服务不够完善，大部分卧床老年患者在病情稳定后，回归家庭由家人或护工单纯地“照顾生活”，中断了在院期间的康复锻炼[4]，出院后的老年卧床患者得不到医务人员持续有效的康复训练和指导，影响患者日常生活能力。本研究探讨家庭跟进式护理对出院后老年卧床患者日常生活能力的影响，现报道如下。

1 研究对象

2012年10月—2013年10月，选择广东省人民医院老年医学研究所出院的老年卧床患者120例，按患者的出院时间先后顺序编号，奇数为观察组，偶数为对照组，每组各60例。纳入标准：（1）患者及家属自愿参加本研究；（2）通过简易智能精神状态检查量表[5](Mini-mental State of Examination,MMSE)筛查认知能力评分≥10分；（3）年龄≥65岁；（4）出院后患者全天卧床或大部分时间卧床，卧床时间持续1个月以上者;（5）采用 Barthel指数评定[6]评分≤61分，需部分或完全依赖。排除标准：（1）有明显的精神病史者；（2）晚期肿瘤、严重心肺疾病或体质极度衰弱卧床患者及临终患者。120例患者完成随访，无脱落病例。2组患者性别、年龄、认知能力评分、文化程度、民族、职业及疾病类型等一般资料的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 2组老年卧床患者一般资料的比较

2 方法

2.1 干预方法 对照组给予常规的出院指导，包括饮食、药物知识和并发症预防的宣教，提供24 h可咨询的科室电话，出院时发放书面康复手册，内容包括：卧坐转移、坐站转移、步行训练，轮椅、助行器、拐杖的使用，进食、穿衣、如厕等日常生活能力的训练。观察组在常规出院指导基础上给予家庭跟进式护理，干预时间至患者出院后12个月末，具体方法如下。

2.1.1 研究小组成立 家庭跟进式随访成员小组由1名老年科医生，1名康复理疗师，1名营养师，老年专科护士、康复专科护士、神经内科护士各2名组成，小组成员均临床工作年限≥5年。上门随访的成员每次必须包括该患者住院期间的责任护士和1名康复理疗师或康复专科护士。医生及营养师主要负责病情咨询和电话随访；康复理疗师或康复专科护士负责患者的康复训练；责任护士（为组内的老年专科护士或神经内科护士）协助医生和营养师制定康复计划和管理健康档案，并负责健康宣教。

2.1.2 制定干预内容 （1）出院前 2 d，由管床医生、营养师、责任护士、康复理疗师对老年卧床患者进行综合评估，制定个性化的出院康复计划和建立健康档案。与家属沟通，利用现有的家庭条件开展简易肢体功能训练；对经济条件允许的家庭，建议其改善家居环境和购买适当的辅助康复用具，如助行器、电动轮椅或其他代步工具外出活动，帮助卧床患者扩大活动范围，适应家居生活。（2）上门家访为患者出院后3 d内1次，以后每间隔2周1次。家访时先评估并辅助患者进行康复训练和日常生活活动能力训练，并指导家属参与学习。康复师或康复专科护士根据患者的完成情况，制定近期的康复训练项目以及下一次的预期目标，并要求患者每日进行康复训练。训练时间一般为20～40 min，训练期间如果患者不能耐受，暂停康复训练。患者康复训练项目多时，交替指导康复内容。

2.1.3 康复训练方法 观察组老年卧床患者60例，其中脑卒中后遗症21例，帕金森病21例，慢性心力衰竭14例，慢性阻塞性肺疾病4例，根据不同疾病类型给予不同康复训练内容。

2.1.3.1 脑卒中后遗症患者的康复训练内容 21例脑卒中后遗症患者均出现偏瘫，其中15例合并吞咽障碍，针对偏瘫和吞咽障碍实施不同的康复训练内容。（1）针对偏瘫的康复训练内容[7-8]，①上肢：双手交叉上举伸举过头，并指导患者做肩关节前屈、外展、外旋运动，肘关节做伸展、前臂旋后运动；腕关节进行腕背伸、桡侧偏及尺侧偏训练，手指则进行屈伸、拇指对指及外展练习等；②下肢：髋关节控制训练、膝关节控制训练、膝关节屈曲伸展训练、桥式训练；③整体：体位转移训练（包括床上体位转换、卧位到坐位转换、坐位到站立）；坐位平衡训练；站立平衡训练；步行与上下楼梯训练；摆放正确体位并使用手、足矫形器使手足关节保持于功能位。患者训练部位较多时，分次进行。要求患者每日训练4次，每次20 min。对于需要强化训练的患者，每次可延长10 min，使患者感到轻度疲劳为止。（2）针对吞咽障碍的康复训练内容[9]，唇与面颊的增加口轮匝肌的运动；舌部运动；软腭训练和空吞咽；声带内收训练；发音训练。要求患者每周锻炼6次，1次/d，每次锻炼时间约为45 min。对不能耐受的患者，训练期间可暂停或分2次完成整套吞咽训练内容。

2.1.3.2 帕金森病患者的康复训练内容 帕金森病21例老年卧床患者康复训练内容[10]：（1）日常生活活动能力训练，包括借助镜子做面部表情肌锻炼、颈肩背部肌肉锻炼、各关节活动范围训练、放松和呼吸功能锻炼、双手精细动作训练、吞咽动作训练；（2）简易平衡训练；（3）改善认知功能训练，包括语言功能训练、记忆能力训练、定向能力训练、注意力训练等。要求患者每周锻炼6次，2次/d，每次锻炼时间约20～40 min。

2.1.3.3 慢性心功能衰竭患者的康复训练内容 对肌力为≤1级的患者，家属予肢体的被动运动[11]，如从肢体远心端至近心端按摩，预防深静脉血栓的形成。要求家属每日进行，2次/d，每次20 min。对肌力≥2级的患者，鼓励主动运动，如足部、踝、膝关节的运动[12]和抗阻训练[13]，如腿部推举运动、屈腿练习、划船练习。以每次运动1～2 min休息1 min的方式开始进行，随着患者的耐力增加，每次运动时间可逐渐增加。锻炼强度为每周5 d，1次/d，每次训练时间为30～40 min，以患者运动后微微出汗，但无明显不适及呼吸短促症状出现为宜。

2.1.3.4 慢性阻塞性肺疾病的康复训练内容 慢性阻塞性肺疾病4例患者康复训练内容包括[14]，（1）呼吸训练：缩唇呼吸，鼻腔吸气，嘴唇呼气时缩紧似吹口哨状，呼吸时间比为2:1，频率为5～6次/min；腹式呼吸，患者取坐位或卧位，将左右手分别放在腹部和胸部，用鼻吸气，同时尽力挺腹，放于腹部之手随腹壁上抬，然后用口呼气，腹肌收缩，同时腹部之手加压，膈肌上抬。（2）排痰训练：包括体位引流、拍背叩击震颤、咳嗽训练。呼吸和排痰训练要求患者每日进行，2 次/d，每次 20～30 min。

2.2 观察指标 2组老年卧床患者于出院时、出院后3个月末、6个月末、9个月末、12个月末评估老年卧床患者日常生活能力，采用Barthel指数评定量表评估患者日常生活能力，包括进食、转移、修饰、上厕所、洗澡、行走、上下楼梯、穿脱衣服、大便控制、小便控制10项检查内容，总分为0～100分，得分≤40分为不能完成大部分日常生活活动或依赖他人，为重度功能障碍；41～60分，中度功能障碍，日常生活部分依赖；61～99分，为轻度功能障碍，生活基本自理；100分为生活完全自理[15]，得分越高其日常生活能力越强。

2.3 统计学方法 使用SPSS 17.0进行数据录入与分析，采用重复测量方差分析比较2组患者不同时点日常生活能力得分，检验水准α=0.05。

3 结果

2组老年卧床患者日常生活能力得分的比较，经重复测量方差分析，结果显示日常生活能力得分组间差异有统计学意义（F=10.272，P=0.002），观察组患者日常生活能力得分均高于对照组。不同时间点日常生活能力得分差异有统计学意义 （F=8.290，P=0.000），组间与时间之间有交互作用（F=30.660，P=0.000）。随着家庭跟进式干预时间的延长，患者日常生活能力得分变化趋势不同。进一步分析单独效应，在固定时间点条件下，结果显示入院时2组患者日常生活能力得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），出院后3个月末、6个月末、9个月末、12个月末2组患者日常生活能力得分比较差异有统计学意义（P＜0.05）；在固定分组因素条件下，随着干预时间延长，观察组患者日常生活能力得分均逐渐增高，对照组患者日常生活能力得分均逐渐降低。见表2。

表2 2组老年卧床患者不同时点日常生活能力得分的比较（±S，分）

表2 2组老年卧床患者不同时点日常生活能力得分的比较（±S，分）

时间出院时 出院后3个月末 出院后6个月末 出院后9个月末 出院后12个月末对照组 60 47.58±13.00 47.67±11.95 46.08±11.76 43.42±9.85 41.00±8.72 45.15±11.38 25.56 0.000观察组 60 48.17±11.50 52.83±11.10 51.58±12.67 52.20±11.86 53.31±11.91 51.61±11.88 13.41 0.000合计 47.88±12.22 50.25±11.77 48.83±12.48 47.77±11.71 47.10±12.08 48.37±12.07 8.290 0.000 F 0.029 5.511 5.546 19.349 41.429 10.272 30.660 0.000 P 0.865 0.021 0.020 0.000 0.000 0.002组别 n 合计 F P

4 讨论

4.1 家庭跟进式护理可提高老年卧床患者日常生活能力 本研究结果显示：观察组患者日常生活能力得分均高于对照组（P＜0.05），观察组老年卧床患者在常规出院指导基础上给予家庭跟进式护理，干预过程中根据不同疾病类型给予不同康复训练内容。慢性阻塞性肺疾病患者给予呼吸和排痰训练，慢性心力衰竭患者根据肌力等级给予被动或主动运动。脑卒中后遗症患者发生吞咽障碍的主要原因是损伤了与吞咽相关的神经结构[16]，如皮质或脑干的吞咽中枢、皮质下白质内与吞咽相关的传导纤维束、调节和参与吞咽的神经核团等，训练通过增强外周的感觉和运动刺激，提高相应区域的敏感性；强化吞咽反射，改善神经肌肉活动，早期正确的康复训练能防止舌咽肌群发生废用性萎缩，改善吞咽肌群的灵活性和协调性，协调吞咽功能，从而使患者尽早恢复吞咽功能[17]。长期持续有效的吞咽功能训练能使患者脱离胃造瘘管，恢复经口自主进食，从而提高患者进食能力[7]。脑卒中后遗症患者在神经功能受损后，中枢神经系统在结构和功能上具有代偿和功能重组能力，主要表现为细胞轴突的再生、树突的发芽以及突触阈值的改变，即大脑具有可塑性，这是早期介入康复训练治疗脑卒中有效的理论依据[18]。黄晓琳等[19]研究表明脑卒中患者早期系统的康复治疗以及持续12周的上门指导康复对患者的运动功能及日常生活能力有明显提高。脑卒中后遗症出现偏瘫的患者和帕金森患者都存在肌肉痉挛，康复训练作为减轻肌肉痉挛最基础的手段，可以有效延缓功能障碍及废用综合征的发生发展，从而提高洗澡、进食、转移、上厕所、修饰等日常生活能力。

4.2 家庭跟进式护理可提高患者康复训练的依从性 医务人员的定期随访能对患者起到督促指导作用，增加患者的依从性。康复训练枯燥乏味，完成各项运动需要耗费大量体力，而且一般短时间很难看出成效，导致患者缺乏耐心。由家属或陪护作为指导训练者，往往给患者心理形成“不专业”的暗示，使康复训练很难坚持。而医务人员作为训练者的角色，首先能给患者带来极大的信任感。其次，医务人员在与患者的康复训练中形成互动：患者康复训练的姿势不正确，动作不到位，医务人员能够及时指出并加以示范，并且能解释其中的缘由以及带来的后果，很容易让患者信服。在患者的康复训练过程中，医务人员施以健康宣教，患者更容易接受和理解。对于帕金森病患者，药物治疗加康复训练明显优于单纯药物治疗[20]，疾病健康教育加功能康复训练又明显优于单纯疾病健康教育，特别是在改善书写、穿衣、翻身、摔倒指数方面[21]。对错过最佳康复治疗时间而遗留较重肢体痉挛的患者来说，临床疗效有限。而长期卧床患者，医务人员可以根据自己的专业判断，对康复训练的内容、强度、次数及时间上的改进与强化，使这部分人的康复效果更明显[6]。本研究规定每次随访住院期间固定的责任护士必须参与[22]，是因为责任护士在患者住院期间，已掌握患者的疾病史、生活习惯、宗教信仰以及心理特点。出院后的继续跟踪随访使患者对护士产生信任感，增加医患之间的有效沟通，提高患者的依从性。卧床患者一般动作迟缓，在住院期间,往往因为每日的治疗、检查安排,时间紧凑,会给患者造成紧张、焦虑、气馁的情绪，而放弃本可自理能力如进食、转移等功能活动，出现家属和护士的“替代行为”，造成功能得不到锻炼，甚至废用性萎缩，日常生活能力下降。家庭环境相对于病房环境，患者处在一个更熟悉、更舒适的环境，家庭康复保障了足够的康复训练时间，训练者的肯定与鼓励，患者及家属的全程参与，充分发挥患者日常生活能力训练的积极性。

本研究表2结果显示：随着干预时间延长，观察组患者日常生活能力得分均逐渐增高，对照组患者日常生活能力得分均逐渐降低。原因分析，对照组老年卧床患者往往出门不便，因担心给家属增添负担而不愿外出进行康复训练。同时没有医务人员的跟进督促，缺乏积极主动性，导致康复训练频率减少；另一方面，在家庭内进行自我康复锻炼的患者，可因缺乏正确、科学的康复训练方法，发生废用、过用或误用综合征[5]的后果，造成日常生活能力反而下降。家庭跟进式护理，在随访过程中不仅包括康复训练，还包括饮食、药物及并发症等知识健康宣教，能根据患者反馈的血糖、血压及主诉等情况，对患者的饮食、药物及其他注意事项进行及时指导，使治疗方案得到积极有效的实施。干预者实施反复的健康宣教，指导合理、因地制宜的消毒方式，如家庭使用紫外线消毒[23]，减少卧床患者尿路感染、压疮等并发症发生；对于慢性阻塞性肺疾病患者需要拍背排痰的患者，由于照料者更换或掌握程度受限，往往需要定期上门指导拍背排痰方法，减少肺炎的发生率。患者积极有效的治疗，并发症的减少，从而使患者活动耐力增强，又进一步促进了日常生活能力的提高。

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R473.2

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.21.067

2015-07-06

广东省医学科学技术研究基金（A2012004）；广东省科技计划项目（2012B040301039）

许智红（1968-），女，广东广州人，本科学历,主管护师，护士长。

李晓玉（1979-），女，陕西汉中人，本科学历，主管护师。

方玉桂 谢文鸿]