168名芦山地震伤员急性应激障碍发生情况及影响因素分析

刘瑞安，黄 垒，李小麟，李 静，黄雪花，陶庆兰，罗 稀，尹 敏，次 拉

（四川大学华西医院，四川 成都 610041）

168名芦山地震伤员急性应激障碍发生情况及影响因素分析

刘瑞安，黄 垒，李小麟，李 静，黄雪花，陶庆兰，罗 稀，尹 敏，次 拉

（四川大学华西医院，四川 成都 610041）

目的了解芦山地震伤员的急性应激障碍发生情况及其影响因素，为进一步开展灾后心理卫生服务提供依据。方法选取2013年4月因芦山地震就诊于四川省某三级甲等医院伤员168名，采用自行设计一般资料调查表和创伤后应激障碍症状清单平民版量表进行调查，以了解芦山地震伤员的急性应激障碍发生情况。结果168名地震伤员急性应激障碍总分为（29.51±10.85）分，发生急性应激障碍38名（22.6%），未发生急性应激障碍130名（77.4%）。再体验症状阳性75名（44.6%），回避麻木症状阳性16名（9.5%），高警觉症状阳性62名（36.9%）。多因素Logistic回归分析显示，对伤残持愤愤不平和对未来生活持听天由命态度是地震伤员急性应激障碍的独立影响因素（P<0.05）。结论芦山地震伤员存在一定的急性应激反应，影响因素以再体验症状较突出，重点关注对伤残持愤愤不平和对未来生活持听天由命态度的地震伤员，给予医疗救援与治疗同时需积极、早期、及时针对伤员给予心理干预，降低地震伤员急性应激障碍发生率。

地震；伤员；急性应激障碍；调查

地震是当今世界最易引起大规模毁灭的主要自然灾害之一，地震发生往往危及人类生命[1-3]。2013年4月20日四川省雅安市芦山县（北纬30.3°，东经103.0°）发生Ms7.0级地震，烈度9度，震源深度13 km[4]。此次地震造成灾区大量人员伤亡，使灾区群众蒙受巨大经济损失的同时，也给受灾群众带来严重心理创伤。灾后最早出现的心理问题为急性应激反应（acute stress reaction,ASR），又称急性应激障碍（acute stress disorder,ASD）,以急剧、严重的精神打击作为直接原因，在受刺激后几分钟至几小时发病，表现为一系列生理心理反应的临床综合征，主要包括恐惧、警觉性增高、回避和易激惹、意识障碍、意识范围狭隘、定向障碍等症状，急性应激障碍出现于创伤事件后4周以内，持续至少2 d，至多4周，超过4周,考虑诊断为创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）[5]。在人类暴露在创伤中所留下的心理后遗症中，创伤后应激障碍是报道频率最高的，其主要特点为慢性病程和高自杀率[6-8]。早期急性应激障碍可以有效地预测创伤后应激障碍发病率，同时，早期及时有效的心理干预可以降低创伤后应激障碍的发生率。为了能够及时发现和有效干预芦山地震伤员的急性应激障碍的程度和症状，本研究于2013年4月对我院收治芦山地震的伤员进行急性应激障碍的早期筛查。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选取2013年4月因芦山地震就诊于四川省某三级甲等医院的所有伤员。排除意识障碍或认知障碍者、无法理解问卷内容者、地震前有精神疾病者及拒绝参与调查者。

1.2 调查工具 包括一般情况调查表和创伤后应激障碍症状清单平民版量表，（1）自行设计一般情况调查表内容包括：性别、年龄、民族、居住地址、文化程度、婚姻状况、职业情况、地震伤员的伤情、房屋毁损、财产损失、对伤残的认知情况及对未来生活信念情况等；（2）创伤后应激障碍症状清单平民版量表（Post-traumatic Stress Disorder Checklist-Civilian Version,PCL-C）。该量表是急性应激障碍常用筛查工具，是国际上公认的具有良好信度和效度的筛查问卷[9]，其 Cronbach’s α 信度系数是 0.94，重测信度为0.88。该量表共17项内容，每项条目的严重程度按1～5级评分，最低分为17分，最高分为85分。17～37分表示无明显创伤后应激障碍症状，即未发生急性应激障碍；≥38分表示有创伤后应激障碍症状，即发生急性应激障碍。该量表包括3组症候群：再体验症状、回避麻木症状、高警觉症状。每个条目评分≥3分者该项条目为阳性，再体验症状共5个条目，只要有1个条目评分≥3分者即再体验症状为阳性；回避麻木症状共7个条目，≥3个条目阳性者即回避麻木症状为阳性；高警觉症状共5个条目，≥2个条目阳性者即高警觉症状为阳性。

1.3 调查方法 芦山地震后1周（即灾后1周），由经过统一培训的调查人员作为评估者进行问卷调查，调查前先告知伤员本次问卷调查的目的并讲解问卷内容，征得伤员同意后完成评定。共发放问卷168份，所有回收问卷均填写完整，回收168份，有效回收率100%。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0进行数据分析处理，计量资料用构成比、百分比、均数±标准差进行统计描述；计数资料的比较采用χ2检验和Fisher’s确切概率法，将单因素分析有统计学意义的变量进行多因素Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 168名地震伤员中，男性89名，女性79名。年龄 10～95（46.33±19.90）岁，其中年龄≤18岁占 4.8%、19～44岁占 48.2%、45～59岁占 21.4%、≥60岁占 25.6%；汉族 156名（92.8%），藏族 8名（4.8%），羌族 1名（0.6%），其他民族3名（1.8%）；地震前居住地为城市的 43名（25.6%），乡镇 40名（23.8%），农村 83名（49.4%），山区 2名（1.2%）；文化程度:小学及以下 80名（47.6%）,初中 46名（27.4%），高中 26名（15.5%），大学及以上16名（9.5%）；婚姻状况：已婚或同居129名（76.8%），未婚 32名(19.0%)，离异或丧偶 7名（4.2%）；职业情况：农民 80名（47.6%），工人 51名（30.4%），学生和无业人员共占37名（22.0%）。

2.2 地震伤员伤情、对伤残的认知情况及对未来生活信念情况 地震过程中，曾出现过昏迷的伤员27名（16.1%），没有出现昏迷伤员141名（83.9%）；3名（1.8%）伤员截肢，165名（98.2%）伤员无截肢；截瘫 2名（1.2%），166名伤员无截瘫（98.8%）。伤员对伤残的认知：认为是命运安排128名（76.2%），认为上天不公13名（7.7%），认为自己不应在地震中受伤对受伤感到后悔者10名（6.0%）,愤愤不平者17名（10.1%）。地震伤员对未来生活的信念情况：持乐观态度105名（62.5%）,对未来有不确定感 25名（14.9%），悲观21名（12.5%），听天由命 17名（10.1%）。

2.3 地震伤员急性应激障碍状况及3项症候群得分情况 168名地震伤员急性应激障碍总分为（29.51±10.85）分，17～37分 130名（77.4%），≥38分 38名（22.6%）。再体验症状阳性75名（44.6%），回避麻木症状阳性16名（9.5%）,高警觉症状阳性62名（36.9%）;急性应急障碍得分排在前3位的条目是入睡困难或睡眠很浅、强烈的心理痛苦和烦恼、过分警觉没有安全感。168名地震伤员急性应激障碍3项症候群及各条目得分情况，详见表1。

表1 168名地震伤员急性应激障碍3项症候群及各条目得分情况

2.4 地震伤员发生急性应激障碍的相关因素分析

2.4.1 单因素分析 168名地震伤员发生急性应激障碍38名（22.6%）,未发生急性应激障碍130名（77.4%）。单因素分析结果显示：房屋受损情况、对伤残的认识、对未来生活的信念是发生急性应激障碍的影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 不同基本状况被试急性应激障碍阳性检出情况

2.4.2 多因素分析 以是否发生急性应激障碍为因变量，对单因素分析有统计学意义的因素为自变量赋值，进行多因素Logistic回归分析，具体赋值方法见表3。

表3 发生急性应激障碍相关因素的多因素分析赋值情况

对上述因素赋值后进行多因素Logistic回归分析。结果显示，对伤残的认识持愤愤不平态度（OR=3.943,95%CI=1.028～15.130）及对未来生活持听天由命 态 度（OR=8.631，95%CI=2.475～30.097）进 入Logistic 回归方程（P＜0.05），见表4。

表4 发生急性应激障碍相关因素的多因素Logistic回归分析（n=168）

3 讨论

3.1 芦山地震伤员急性应激障碍阳性率较低 本研究调查结果显示，168名芦山地震伤员发生急性应激障碍38名，阳性率为22.6%。郭阳等[10]调查显示在汶川地震1周后的急性应激障碍阳性率为43.6%，高于本研究芦山地震伤员急性应激障碍阳性率，其原因可能为芦山地震发生的严重程度低于5·12汶川地震，且本研究地震伤员和医务人员大多经历过5·12汶川地震，具有丰富的经验，对地震的发生能够采取及时有效的应对措施。吴学华等[11]调查显示，玉树震后67 h筛查出急性应激障碍阳性率为38.89%，究其原因，玉树地震虽然程度与芦山地震接近，但是玉树地震造成的财产损失和伤亡情况较芦山地震严重，而且玉树地震伤员多为藏族，不懂汉语，同时转移至异地救治，文化差异对其应激反应有一定的影响。王艳琼等[12]在芦山地震2周后调查发现，有29%的伤员出现急性应激障碍，这是由于研究调查时间和所采用的调查工具不同。本研究为地震后1周所做调查，调查时间较早，灾后1周伤员还处于麻木期，会回避一些可能引发创伤体验的事和物，这就会影响伤员表露自身的真实感受[13]，因此随着时间的推移，伤员发生急性应激障碍的危险可能会增加。

由表1可见，芦山地震后1周伤员急性应激障碍症候群中，再体验症候阳性率最高，为44.6%，即反复梦到事件，强烈的心理痛苦和烦恼，事件重现动作或感受等，其次是高警觉症状和回避症状，可能原因为地震过去时间短，伤员刚刚脱离地震区，想要忘记地震的有关内容不太可能；医院周围不断充斥有关地震信息这类的应激源，会刺激伤员不断闪现和创伤有关的场面及创伤发生时所伴发的各种情感。这与地震伤员创伤后应激障碍及其影响因素的研究[14]、汶川地震相关调查[15]、玉树地震调查[11]及国外相关研究[16-18]结果一致。急性应激障碍条目阳性率最高的为“入睡困难或睡眠很浅”,占49.4%。Spoormaker等[19]研究表明，急性应激障碍本身可导致睡眠潜伏期延长，觉醒次数增加，总睡眠时间缩短，快播睡眠期减少，其导致睡眠紊乱的确切发生机制不清楚，可能与蓝斑所含促肾上腺皮质激素释放因子和阿片有关[20]。排在睡眠障碍之后阳性率条目较高为“强烈的心理痛苦和烦恼”及“过分警觉没有安全感”，其阳性率分别为35.1%和32.1%。可能的原因为病区伤员不仅经济蒙受巨大损失，家园受到破坏，且多合并其他疾病，精神和病痛的双重折磨使伤员情绪反应加重，各种不良的情绪反应频频出现，使其出现强烈的心理痛苦和生理反应；伤员多为芦山本地居民，他们脱离熟悉的生活环境到医院接受救治，容易出现不安全感；与地震这种自然灾害本身常伴余震有关。

3.2 芦山地震伤员发生急性应激障碍相关因素分析 本研究Logistic回归结果显示，对伤残认识中，“愤愤不平”者发生急性应激障碍是“命运安排”者的3.943倍，P=0.046。其原因和认知的作用有关：根据美国心理学家艾利斯创立的合理情绪理论，人的情绪不是由某一诱发性事件的本身所引起，而是由经历了这一事件的人对这一事件的解释和评价所引起的。认为是“命运安排”者对地震已经发生这一事实，内心已经开始接受，能够自己消化和调节大部分不良情绪，不易出现情绪方面的问题，而“愤愤不平”者对地震的发生，心理还处于消极的防御阶段，还无法接受这一现实，只有通过其他的途径来宣泄自己的焦虑和愤怒，情绪波动较大，是急性应激障碍的高危人群。此外，在对未来生活的信念上，“听天由命”者发生急性应激障碍是乐观者的8.631倍，P=0.001。听天由命者在治疗过程中往往较被动，不做主观努力，不积极、不主动，内心缺乏改变现状的心理动机，较易出现急性应激障碍。

3.3 预防地震伤员发生急性应激障碍对策 早期医疗救援与治疗，早期开展有效的医疗救治，在减轻伤员身体创伤的同时，可以减少伤员的恐慌，同时有序、及时的救治有助于给予伤员安全感，缓解伤员的焦虑情绪。及时开展个体化心理干预，吴学华等[11]研究显示，早期的心理干预的时间一般是在灾难发生后的数小时、数天或是数星期，而最佳的黄金时间就是在灾难发生后24～72 h。因此需全面综合评估伤员身心状况，在专业心理咨询师的配合下，积极、早期、及时针对伤员，重点对急性应激障碍筛查阳性及入睡困难和睡眠较浅、强烈的痛苦和烦恼以及过分警觉者等已经表现出一定程度症状的伤员进行心理干预，分析其症状发生相关因素，采取针对性的心理辅导，必要时遵医嘱使用药物治疗。临床治疗急性应激障碍的主要药物有抗抑郁、抗焦虑、抗癫疒间药等，如氟西汀、盐酸舍曲林、苯二氮卓类、丙戊酸钠等。同时，注意药物不良反应，给予伤员及时护理。加强对具有急性应激障碍高危因素的伤员的持续关注，对愤愤不平、听天由命者提供早期干预，例如认知行为疗法、调整伤员认知、缓解并且稳定伤员情绪；眼动脱敏与再加工疗法可作为成人急性应激障碍首选治疗方法[21]，暴露疗法可消减伤员高度应激状态；表象脱敏训练和放松训练等，在满足伤员需求的同时，帮助伤员寻求和拓宽支持，重建自我管理。建立社会支持系统，邬晓艳等[22]研究显示，社会支持水平是急性应激障碍的保护性因子，一方面，鼓励伤员家属及朋友多陪伴，护士应尽量减少伤员周围应激源，避免过多地刺激伤员，多与伤员沟通，鼓励其表达内心情绪，帮助伤员建立希望、乐观等积极情绪体验，积累自我效能感，以更好地应对创伤，同时，相关部门应重视灾后重建，尽早让伤员回归社会、回归家庭，帮助伤员树立信心和积极应对未来生活并提供一定的社会干预措施，如提供创收的机会和活动，早期恢复工作。

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Prevalence of Acute Stress Reaction among Victims from Lushan Earthquake and Its Influence Factors

LIU Rui-an,HUANG Lei,LI Xiao-lin,LI Jing,HUANG Xue-hua,TAO Qin-lan,LUO Xi,YIN Min,CI La
(West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China)

ObjectiveTo screen the prevalence of acute stress reaction of the wounded in Lushan earthquake and to guide the psychological aid after catastrophic events.MethodsTotally 168 victims in Lushan Earthquake were surveyed by a self-designed general information questionnaire,and post-traumatic stress disorder symptoms civilian version (PTSD Checklist-Civilian Version,PCL-C).ResultsThe total score of PCL-C of the 168 wounded was 29.51±10.85.Thirty-eight subjects(22.6%)were screened positive for acute stress reaction and 130(77.4%)negative.The rate of re-experience was 75(44.6%),that of avoiding numbness 16(9.5%),and that of high-alert 62(36.9%).Multivariable logistic regression analysis showed that anger due to disability and hopeless life in the future were the independent influence factors(P<0.05).ConclusionThere is a certain incidence of acute stress reaction among the victims after Lushan earthquake and re-experience symptom is a significant influence factor.More attention should be paid to the wounded who are angry due to disability and those without hope for future life.In order to decrease the rate of acute stress reaction,more attention should be paid to not only victims’ physical trauma,but also their psychological problems at early time as soon as possible.

earthquake;wounded;acute stress reaction;investigation

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.19.022

2015-03-16

四川省卫生厅民口纵向科研项目（WST000019）

刘瑞安（1987-），女，四川成都人，本科学历，硕士研究生在读，护师。

李小麟（1963-），女，四川泸州人，硕士，教授，硕士研究生导师。

方玉桂 谢文鸿]